【摘要】  目的 研究采用有限切开复位技术和锁定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate， LPHP）内固定治疗复杂性肱骨近端骨折的临床治疗效果。方法 2004 年1月至2007年 6月收治20例三、四部分肱骨近端骨折患者，所有骨折均采用切开囊内复位技术进行治疗，采用Neer骨折分类及评分标准进行手术疗效的评价。结果 20例均得到随访，随访时间3~23个月，平均时间13个月，骨折均顺利愈合，愈合时间3~5个月。按Neer肩关节功能评分，优10例，良8例，优良率90%，未发现肱骨头缺血性坏死。结论 采用切开囊内复位技术和LPHP锁定肱骨近端接骨板内固定治疗肱骨近端骨折可减轻肱骨头血运影响，提高骨折复位的有效性和固定的稳定性。

【关键词】  锁定肱骨近端接骨板；肱骨近端骨折；骨折内固定

Clinical application of LPHP in treatment of proximal humeral fracture

    CUI Yan，LI Yan-ming，WU Yan-gang.Shunyi Hospital Affiliated to Chinese Medical University, Beijing 101300, China

    ［Abstract］  Objective  To study the treating result of complex proximal humeral fractures using the techniques of open intracapsular reduction and intermal fixation with locking proximal humeral plate(LPHP).Methods  A group of 20 cases of three and four parts proximal humeral fractures(from January 2004 to June 2007)were treated with the techniques of open intracapsular reduction.Neer fracture classification and rating system were used.Results  The follow-up period was 3~23 months(mean 13 months).All cases were healed and the union period of 3~5 months.According to the Neer shoulder score，the results showed that ten cases were excellent，8 cases good，with excellent rate of 90%，avascular necrosis of humeral head did not occur in all fractures.Conclusion  The operative techniques of open intracapsular reduction and internal fixation with locking proximal humeral plate can enhance validity of reduction and stability of fixation，and alleviate the disturbance on vascular supply of the humeral head.

    ［Key words］  LPHP;humeral fractures，proximal;internal fixation

    肱骨近端骨折是一种常见的骨折，其中大多数是无移位或少移位骨折，通过保守治疗即可获得良好效果，对粉碎、明显移位的三、四部分骨折脱位，通常需要手术治疗，在过去的近30年间，肱骨近端骨折性切开复位内固定已得到广泛认可和应用，但手术过程中广泛软组织暴露与剥离以及内固定物的植入可能导致肱骨头血运破坏，增加肱骨头缺血坏死的几率［1］。我院于2004 年1月至2007年 6月收治20例三、四部分肱骨近端骨折患者，均采用有限切开囊内复位，骨折LPHP内固定治疗，疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  所研究20例肱骨近端骨折患者术前常规摄X线片检查，对特别复杂骨折加行CT+三维重建检查，骨折性质均是骨折移位>1 cm或旋转>45°，男13例，女7例，平均年龄56岁，平均随访时间13个月，所有骨折均按Neer肱骨近端骨折分类标准进行分类［2］，三部分骨折11例，四部分骨折9例。

    1.2  术后功能评价  所有病例术后的临床疗效在最终随访时都采用Neer骨折评分标准进行评定。评分制为百分制，疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分，分级标准为90~100分为优，80~89分为良，70~75分为可，<70分为差。

    1.3  手术方法

    1.3.1  肱骨近端骨折囊内复位  行三角肌胸大肌肌间沟入路，分离头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧，保护软组织及血运，避免骨折周围关节囊、韧带、筋膜和骨膜等软组织的剥离，显露近端骨折处，根据术前摄片所掌握的骨折移位情况，运用牵引，撬拨清除骨折端内压缩嵌插的骨折块，如骨折缺损严重，可行自体髂骨或人工骨植入填充，以肱二头肌长头腱，周围腱鞘组织及其结节间沟为对位标志，进行骨折复位，复位后术中摄X线片，了解骨折对位情况，复位成功后克氏针暂时固定。

    1.3.2  肱骨近端骨折LPHP内固定  在筋膜囊的外面将适当长度的肱骨近端锁钉钢板置于肱骨大结节近侧止点头侧5 mm，结节间沟后缘远端10 mm，在LPHP近端安装带螺纹的钻头导向器，在其引导下，向肱骨头拧入锁定螺钉4枚，其方向设计为交叉固定，然后采用3.5 mm标准皮质骨螺钉固定骨折远端肱骨干，可行动力加压，也可以成角固定，合并有小结节骨折，如为较大骨块可行螺钉坚强固定，如较粉碎可用3-0非吸收缝线以张力带形式固定于LPHP的缝合孔上。肩袖损伤也应及时予以修补。固定良好后，直视下被动活动肩关节，了解最大允许活动范围，作为术后康复训练的参考依据。留置负压吸引管，关闭伤口。

    1.4  术后处理  术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3天开始肩关节被动活动功能锻炼，术后2周行肩关节摆动锻炼，术后3周行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。

    2  结果

    手术前后X线片检查表明:所有肱骨近端骨折均得到满意的复位(具体复位固定效果见图1、2)。最终随访时肩关节功能明显改善，最后平均功能评分见表1。11例3部分骨折患者Neer评分平均为89(80～96)分，解剖复位评分平均为9.5分，外展度平均为157°，外旋平均为49°，内旋平均可达T8~9水平，其中功能评价优5例，良5例，可1例，总体优良率达90.9%。6例4部分骨折最终Neer评分平均为86(76～92)分，解剖复位评分8.4(8～9)分，但骨折愈合时间较长，平均9(7～11)周，前屈活动平均为144°(82°～163°)，外展为142°(80°～148°)，外旋35°(26°～51°)，内旋平均达T11水平(T8～L5)，功能评价优5例，良3例，可1例，本组所有骨折患者总体优良率89%。所有肱骨近端骨折脱位在最终随访时均顺利愈合，未发生肱骨头缺血性坏死。表1  平均功能评分情况

    3  讨论

    肱骨近端骨折脱位是一种常见的损伤，至今已研究出多种固定装置或技术用来治疗这类骨折，主要包括有髓内钉、单纯钢丝固定或合并用张力带技术、“T”形或“L”形钢板。Whgman等［3］的临床研究表明:“T”形钢板可提高骨折固定的稳定性，但其软组织剥离较广，可对肱骨头血运带来影响。本研究所有骨折都采用有限切开囊内复位+LPHP内固定治疗，术后骨折愈合情况以及功能恢复效果良好。

    肱骨近端大结节上附着有冈上肌、冈下肌、小圆肌;小结节上附着有肩胛下肌;结节间沟外缘附着有胸大肌。肱骨近端骨折通常是跌倒后上肢外展的间接作用力所致，骨折端之间有骨膜、三角肌和胸大肌筋膜、肱二头肌腱及其腱膜等软组织嵌入［4］。另外，肱骨近端除关节面外均为这些软组织包裹，在压缩性骨折时这些软组织很多将保持完整，这些筋膜软组织在切开复位时不应切除，对包裹在其中的骨折可参考周围可见的骨折段，并结合术中透视进行复位［5］。这些软组织通过其中的血管成为肱骨头血供的主要来源，并且与粉碎的骨折块相连，通过牵引、张开相对完整的软组织筋膜囊，可对囊内包裹并连结的骨折块产生有效的复位作用，再配合骨膜剥离子于骨折间隙的直接撬拨、扩张，使骨折块在正常筋膜囊范围内塑形，从而达到良好复位。本研究所有骨折均采用囊内复位技术，结合术中透视引导修正，取得了满意的复位效果，且手术创伤较轻，血运破坏小，所有骨折愈合良好，无肱骨头缺血性坏死发生。

    LPHP钢板是AO内固定组织根据肱骨近端解剖形态而设计的，作为新一代的接骨板，ＬＰＨＰ与传统的接骨板相比具有其特有的优点［7，8］:(1)作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯。(2)作为一种内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面间压力降至最低，最大程度地保护了骨膜和骨的血运从而使骨折愈合有更好的生物学环境。(3)螺钉与接骨板的角度固定，对骨折端产生了良好的稳定作用。(4)肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物抗拔出力，特别适合于骨质疏松患者。(5)钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，可防止螺钉退出和内固定松动，对肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强，尤其是对于骨质疏松的骨折或粉碎性骨折。(6)ＬＰＨＰ近端边缘带有多个缝合孔，有利于关节囊及肩袖损伤的修复，也可以作为克氏针临时固定骨折块的针孔。(7)体积小，操作简单，减少对软组织的剥离和刺激，降低了肩峰撞击症的发生率。因此，囊内复位技术结合LPHP钢板内固定治疗取得了满意的临床效果。

    肩关节是人体中结构比较复杂精细的关节，肩关节各层不但结构较多，而且相互重叠、交叉排列，关节囊面积大，形成许多反褶、隐窝和不规则滑囊，骨折、损伤或制动后易发生黏连、皱缩甚至滑囊闭塞，从而明显影响肩关节功能。因此，肱骨近端骨折的治疗既要良好复位，还要避免加重软组织损伤。Hoffmeyer［7］研究指出肱骨头和大、小结节应良好复位，以避免因肌腱运动单位的短缩以及上肢运动力矩减小而导致活动功能减弱，同时还可减轻因继发性肩峰下撞击或过度黏连而产生的关节僵直和疼痛。有研究报道保