作者：刘丽娟，孙桂芹，陈英环，董丽辉，张秀芳    作者单位：吉林省前卫医院手术室，吉林 长春

【关键词】  甲状腺肿瘤切除术；内窥镜；手术配合

经典甲状腺肿瘤切除术选择颈前部皮肤切口，影响美观。应用内窥镜行甲状腺肿瘤切除对病人创伤小,颈部无切口。我院于2001年9月～2007年12月开展内窥镜下甲状腺肿瘤摘除手术102例,效果良好，现将手术配合体会总结报告如下。

    1  临床资料 

    1.1  一般资料：本组102例,全部为女性；年龄15～52岁，平均29.8岁。发病时间1～7年，平均4年。临床均以颈部无痛性肿物入院，自觉肿物缓慢增大，随吞咽移动，无甲状腺机能亢进症状。术前行下列检查：甲状腺超声、甲状腺CT扫描、甲状腺功能检查、ECT、活体穿刺病理，均诊断甲状腺肿瘤。

    1.2  手术方法：静吸复合麻醉奏效后采取仰卧位，肩下垫高，使颈部轻度后伸。常规术野消毒，用1%肾上腺素生理盐水溶液对剥离区域皮下浸润注射，满意后，于两乳头连线中点水平切开皮肤2.0cm，用皮下隧道行成器潜行游离皮下筋膜。上至甲状软骨上缘水平，两侧达胸锁乳突肌内侧缘。自此切口向腔内放置12mm Trocar，注入CO2气体,并维持压力为4mm Hg衡压。置入前端可变换角度的电子内窥镜或前端30°的电子内窥镜。分别于双侧乳晕上缘行5mm切口，向皮下隧道置入5mm Trocar，左侧Trocar置入甲状腺无损伤持钳，右侧Trocar置入5mm超声刀，对皮下隧道进行精细游离。当达到甲状腺部，先切开颈深筋膜及颈前肌，分离甲状腺包膜，在甲状腺真假包膜之间游离甲状腺。此时可清晰显露甲状腺下动脉，如为腺叶次全切除，可能用超声刀切断甲状腺下动脉。自下向上切除大部病变腺叶，切至上极时，距甲状腺上缘5mm的甲状腺组织内，以超声刀切断甲状腺组织及甲状腺上动、静脉分支，双侧叶次全切除方法相同。如为甲状腺腺瘤摘除，只需剥离腺瘤，无需切断甲状腺下、上动脉。病变切除后缝合甲状腺残腔或残端、颈前肌及颈深筋膜。挤压排空CO2气体后,进行冲洗，检查无活动性出血后，放置引流管1枚，切口用可吸收线皮内缝合，隧道腔隙处加压包扎［1～2］。

    1.3  结果：本组102例，甲状腺单叶腺瘤73例，甲状腺双叶腺瘤27例，甲状腺癌2例。腺瘤直径1.8～4.2cm。手术时间45min～5h 35min，平均1h 45min。术中出血60～180ml，平均115ml。均未出现手术并发症。引流管术后12～15h拔除。术后48h出院。全组病例术后每2个月随访1次，89例得到随访，随访时间2个月～38个月，平均18.5个月，腺瘤均无复发。

    2  术前准备 

    2.1  心理准备：手术前随访患者，了解病情，向患者宣传腹腔镜手术的优越性。将我院以往同类手术过程及术后恢复情况资料录像刻录成DVD光盘，应用移动DVD在患者床头放映，使其减轻或消退焦虑及恐惧心理，增强信心。明确术前注意事项，如禁食水、去除假牙、保证睡眠等。

    2.2  术前仪器设备准备：奥林巴斯(Olympus)电子内窥镜1套,超声刀(美国强生公司生产),热盐水(80℃),内窥镜操作器械(Trocar 12mm 1枚、5 mm 2枚、气腹针、长柄针持、长柄剪刀、尖咀分离钳、无损伤抓钳、皮下隧道行成器、50ml注射器2支、11#刀片、腔镜基础器械包)、1%肾上腺素生理盐水100ml。

    2.3  术中配合

    2.3.1  洗手护士配合:①常规消毒皮肤。②协助术者建立和扩大手术空间并分离甲状腺肿瘤。③取出标本。将切除的甲状腺瘤组织置入袋内,退出镜头取出标本。④检查手术野。如有出血可用超声刀止血。

    2.3.2  巡回护士配合:①保持静脉输液通畅。②配合麻醉师全麻诱导气管内插管后,摆置体位时要避免对患者肢体过度牵拉或挤压。③将内窥镜置病人右侧头部,超声刀置于右侧腿部,连接好电源及各种管道;备热盐水(80℃)浸泡镜头防止雾化。④眼部护理：患者麻醉后眼部外涂红霉素眼膏，可防止角膜暴露损伤，又可避免消毒液溅入眼内灼伤角膜。⑤术中采用CO2建立皮下手术空间,避免CO2压力过高、灌注过快,以免引起皮下气肿或纵隔积气［3］。

    3  手术期间的护理注意事项

    ①所有内窥镜器械消毒首先选择环氧乙烷灭菌消毒,消毒后的器械使用前必须用无菌生理盐水充分清洗,减少对患者组织的刺激。对耐高温器械可选用高压灭菌。镜头需单独清洗，并用专用镜头纸擦拭，以免划伤镜头。②应了解手术器械的使用,在手术过程中随时准备相应的器械,使手术顺利进行。③内窥镜的光源线、镜头线一定不要打折,因为它的内部结构是由光导纤维组成,打折易损坏光导纤维,影响使用。④为防止镜头产生雾气影响手术中的观察与操作,在手术开始前须准备一定量的热盐水倒入无菌治疗碗内,将操作镜加热至合适的温度，每0.5～1h更换热盐水。⑤注意清点台上钛夹的数量,防止遗留于患者体内。⑥应将手术器械所有能拆卸的部分拆开清洗,有冲洗口的器械用注射器抽水逐一冲洗,不能残留血污和组织。使用超声刀要轻拿轻放,不要与任何金属器械碰撞。⑦使用高频电刀时应注意切勿使患者身体的各部位与床上金属物品接触,以防止烫伤。⑧选择经验丰富的专职人员保管腹腔镜设备,定期保养与维修,保证其正常运转。

【参考文献】
  ［1］ 董佳纯，陈德兴，刁守志.内窥镜下甲状腺手术的临床应用［J］.吉林医学，2003，24（4）：294.

［2］ 董佳纯，茹东跃，刁守志.内窥镜下甲状腺手术并发症的预防［J］.吉林医学，2007，28（1）：43.

［3］ 梁颖韫，丁淑红.腹腔镜甲状腺瘤切除术的护理［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（1）：64.

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