第二十九章  尿路感染
    【考纲要求】
    1．急性肾盂肾炎的诊断和鉴别诊断、治疗。
    2．慢性肾孟肾炎的诊断标准、治疗。
    3．急性膀胱炎的临床表现、治疗。
    4．无症状细菌尿的临床表现、治疗。
    【考点纵览】
    1．注意急性肾盂肾炎的鉴别诊断。熟悉急性肾盂肾炎的治疗。
    2．掌握慢性肾盂肾炎的诊断标准。
    3．熟悉急性膀胱炎初诊时的用药方案。复诊时注意鉴别诊断。
    4．熟悉无症状细菌尿的概念。
    【历年考题点津】
    1．下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的
      A．由细菌感染引起
      B．男性发病率稍高
      C．大肠杆菌感染最为常见
      D．可分为上行性感染和血源性感染
      E．表现为化脓性间质性肾炎
    答案：B
    2．下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断
      A．发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
      B．高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆
      C．发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿
      D．高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
      E．发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
    答案：D
    3．关于急性肾孟肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确
      A．接诊后立即给予抗生素治疗
      B．先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素
      C．留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗
      D．根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗
      E．做血培养，待结果报告后选用抗生素
    答案：C
(4～5题共用备选答案）
      A．敏感抗生素分组轮流使用
      B．用药后症状消失即停药
      C．用药72小时无效应换药，疗程2周
      D．用糖皮质激素
      E．应用消炎痛
    4．急性肾孟肾炎的治疗应是
    答案：C
    5．慢性肾盂肾炎的治疗应是
    答案：A
    6．女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，白细胞13×109/L，中性粒细胞86%，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选
      A．青霉素
      B．红霉素
      C．灰黄霉素
      D．头孢曲松
      E．林可霉素
    答案：D
试题点评：较严重的肾孟肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头抱曲松。
    7．对鉴别上、下尿路感染最有意义的是
      A．中段尿细菌培养阳性
      B．尿路刺激症状
      C．畏寒、发热、腰痛
      D．肾小管浓缩功能正常
      E．尿中白细胞管型
    答案：E
    8．鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是
      A．尿频、尿急、尿痛
      B．高热、腰痛
      C．尿细菌培养阳性
      D．尿中白细胞管型
      E．血尿
    答案：D
(9～10题共用题干)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
    9．尿液检查对诊断有决定性意义的是
      A．血尿
      B．脓尿
      C．尿普通细菌培养
      D．尿沉渣找结核杆菌
      E．尿细胞学检查
    答案：D
试题点评：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。
10．为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
      A． B超
      B．静脉尿路造影
      C．逆行肾盂造影
      D． CT
      E． MRI
    答案：B
试题点评：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。
    11．最常见的肾盂肾炎病原菌是
      A．葡萄球菌
      B．粪肠球菌
      C．大肠杆菌
      D．变形杆菌
      E．白色念珠菌
    答案：C
    12．女性，30岁，腰痛、尿频、尿急、血压    21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，尿蛋白（＋），沉渣红细胞8～10/HP，白细胞15～20/HP。肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是
      A．慢性肾炎
      B．慢性肾盂肾炎
      C．多囊肾
      D．肾结核
      E．肾盂积液
    答案：B
试题点评：有尿路感染症状，有肾脏缩小及肾盏变形，应考虑慢性肾盂肾炎。
    13．诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是
      A．临床症状迁延不愈超过半年
      B．反复发作超过半年
      C．中段尿细菌培养多次阳性
      D．尿常规中有蛋白及红、白细胞
      E．静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一
    答案：E
    14．女,57岁.寒战、发热（最高体温达38.7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。体检：血压145/85mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（＋＋），白细胞满视野，红细胞8～10/HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎
      A．低热型
      B．复发型
      C．血尿型
      D．隐匿型
      E．高血压型
    答案：B
15．慢性肾孟肾炎是
      A．肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症
      B．一种肾小球免疫复合物性肾炎
      C．一种以增生为主的炎症
      D．一种以变质为主的炎症
      E．肾小球肾炎的一种特殊类型
    答案：A
    16．静脉肾孟造影，有诊断价值的疾病是
      A．急性肾小球肾炎
      B．急性肾盂肾炎
      C．慢性肾小球肾炎
      D．慢性肾盂肾炎
      E．肾病综合征
    答案：D
    9．男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：红细胞＋＋，SCr 130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪种疾病可能性大
      A．急性肾小球肾炎
      B．急进性肾小球肾炎
      C．慢性肾炎
      D．肾病综合征
      E．高血压肾病
    答案：B
试题点评：起病为肾炎综合症，2周后病期无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
10．急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是
      A．抗肾小球基底膜抗体
      B．抗核抗体
      C．抗双链DNA抗体
      D．抗中性粒细胞胞浆抗体
      E．抗平滑肌抗体
    答案：A
    11．引起慢性肾功能不全的最常见疾患是
      A．慢性肾小球肾炎
      B．慢性肾盂肾炎
      C．糖尿病肾病
      D．高血压肾动脉硬化
      E．系统性红斑狼疮
    答案：A
    12．女性，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢浮肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪。近一周感觉腰痛，乏力，双下肢无力。首先必须考虑的是
      A．肾功能严重减退
      B．低钾血症
      C．肾盂肾炎
      D．潘生丁中毒
      E．氢氯噻嗪中毒
    答案：B
试题点评：氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾。
    13．慢性肾炎治疗主要目的不包括
      A．防止肾功能进行性恶化
      B．延缓肾功能进行性恶化
      C．改善或缓解临床症状
      D．防治严重并发症
      E．消除尿蛋白及尿红细胞
    答案：E
    14．慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g/d时，血压控制的理想水平是
      A． 120/80mmHg以下
      B． 125/75mmHg以下
      C． 130/80mmHg以下
      D． 140/90mmHg以下
      E． 135/85mmHg以下
    答案：B
    15．下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要
      A．24小时尿蛋白＞3.5g
      B．血浆白蛋白＜30g/L
      C．双下肢凹陷性浮肿
      D．大量血尿
      E．血胆固醇及甘油三酯升高
    答案：A
    16．肾病综合征最常见的并发症为
      A．低钠、低钾、低钙血症
      B．呼吸道感染
      C．高凝状态及血栓形成
      D．低血容量性休克
      E．急性肾功能不全
    答案：B
    17．在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是
      A．微小病变病
      B．系膜增生性肾炎
      C．系膜毛细血管性肾炎
      D．膜性肾病
      E．局灶性节段性肾小球硬化
    答案：B
    18．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
      A．下尿路感染
      B．右下肢静脉血栓
      C．心源性休克
      D．急性肾衰
      E．右下肢动脉栓塞
    答案：B
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。
    19．肾病综合征最基本的表现是
      A．尿蛋白定量＞3.5g/24小时
      B．尿颗粒管型
      C．血浆白蛋白＜35g/L
      D．高度浮肿
      E．高脂血症
    答案：A
20．男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是
      A．伴发肾石症
      B．原有膜性肾病加重
      C．伴发泌尿系肿瘤
      D．肾静脉血栓形成
      E．泌尿系结核病
    答案：D
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
(21～23题共用题干)
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa(155/ 110mmHg)，尿蛋白＋＋，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012
    21．可能的诊断是
      A．肝炎后肝硬化
      B．原发性高血压
      C．慢性肾盂肾炎
      D．慢性肾小球肾炎
      E．肾病综合征
    答案：E
试题点评：病史中有反复水肿，大量蛋白尿应考虑肾病综合征的可能。
    22．上例病人还应立即作的检查项目是
      A．24小时尿蛋白定量
      B．乙肝病毒全套
      C．肝功能全套
      D．血肌酐、尿素氮
      E．血胆固醇
    答案：D
试题点评：患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。
    23．为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是
      A．静脉肾孟造影
      B．ECT
      C．CT
      D．同位素肾图
      E．B超
    答案：E
    24．男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（＋），此时应
      A．改为地塞米松
      B．将泼尼松加量到80mg/d
      C．改用环磷酰胺
      D．用原量继续观察
      E．减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂
    答案：D
试题点评：糖皮质激素应用原则为起始足量泼尼松1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药，长期维持。
    7．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
      A．三腔管压迫试验
      B． B型超声检查
      C．纤维内窥镜检查
      D．选择性腹腔动脉造影检查
      E． X线钡餐造影检查
    答案：C
    8．男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1000ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体；贫血貌，BP 90/60mmHg，P 120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3cm，血红蛋白60g/L，红细胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的紧急止血措施是
      A．三腔二囊管压迫
      B．补充凝血因子
      C．口服止血药
      D．静脉注射生长抑素制剂
      E．冷盐水洗胃
    答案：A
试题点评：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。
    9．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
      A．出血的速度和量
      B．出血部位的高低
      C．病变的性质
      D．凝血机制
      E．胃肠蠕动情况
    答案：A
    10．对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是
      A．大便潜血阳性
      B．血尿素氮升高
      C．血肌酐升高
      D．血色素下降
      E．血氨升高
    答案：B
    11．上消化道出血范围是
      A．贲门以上出血
      B．幽门以上出血
      C． Treitz韧带以上出血
      D．空回肠交界处以上出血
      E．回盲部以上出血
    答案：C
    12．男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择
      A．维生素K1静滴
      B．奥美拉唑静注
      C．6-氨基己酸静滴
      D．三腔二囊管压迫
      E．垂体后叶素静滴
    答案：B
试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。
    13．在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是
      A．急诊胃镜
      B．急诊X线钡剂造影检查
      C．血常规
      D．肝、肾功能检查
      E．腹部B超
    答案：B
    9．有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是
      A．柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差
      B．特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
      C．不可用于灌肠治疗
      D．不可与柳氮磺胺吡啶联合治疗
      E．可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
    答案：B
（10～11题共用题干）
男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2℃，心率110次／分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。
10．该病人最可能的诊断是
      A．肠结核并发肠穿孔
      B．溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
      C．结肠癌并发肠梗阻
      D．肠易激综合征
      E．克罗恩病
    答案：B
试题点评：长期腹泻，黏液脓血便，腹痛，应考虑溃疡性结肠炎，此患者为重型。重型溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠。
    11．该患者不宜选做的检查是
      A．血常规
      B．血沉
      C．免疫指标测定
      D．钡剂灌肠
      E．腹部B超
    答案：D
试题点评：钡剂灌肠可诱发中毒性巨结肠，易导致急性肠穿孔。
    12．溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是
      A．重症患者接受激素治疗时
      B．重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时
      C．重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时
      D．重症患者接受抗生素治疗时
      E．重症患者接受全胃肠道外营养治疗时
    答案：C
    13．典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是
      A．稀水样便
      B．粘液便
      C．蛋花汤样便
      D．糊状便
      E．粘液脓血便
    答案：E
（14～15题共用备选答案）
      A．无明显规律性
      B．疼痛-排便加重、
      C．进食-疼痛-缓解
      D．疼痛进食-缓解
      E．疼痛-排便缓解
    14．胃溃疡腹痛的规律是
    答案：C
15．肠易激综合征腹痛的规律是
    答案：E
    16．肠易激综合征的症状特点是
      A．腹痛腹胀等症状与排便无关
      B．病史较长者会出现营养不良
      C．精神紧张可使症状加重
      D．常有便失禁
E．夜间人睡后仍会出现腹泻
    答案：C
    17．以下是慢性腹泻的病生理类型，除了
      A．渗透性腹泻
      B．渗出性腹泻
      C．分泌性腹泻
      D．运动功能异常性腹泻
      E．医源性腹泻
    答案：E 
    7．最有可能的诊断是
      A．结肠癌
      B．肠结核
      C．克罗恩病
      D．溃疡性结肠炎
      E．肠血吸虫病
    答案：B
试题点评：便秘腹泻交替、右下腹肿块、固定，轻压痛、低热为肠结核较典型表现。克罗恩病一般病史更长，更多并发瘘管或肛门、直肠病变。
    8．结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
      A．腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
      B．大量抽腹水
      C．手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
      D．全身联合强化抗结核药物治疗
      E．营养和休息
    答案：D
    9．渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是
      A．异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
      B．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
      C．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
      D．异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
      E．异烟肼、利福平
    答案：A
10．女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0．30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
      A．结核性腹膜炎
      B．原发性腹膜炎
      C．癌性腹膜炎
      D．巨大卵巢囊肿
      E．肝静脉阻塞综合征
    答案：A
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
    11．女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
      A．血培养
      B．结核菌素试验
      C．腹膜活检
      D．腹水细菌培养
      E．血沉
    答案：C
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
    12．对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
      A． PPD试验
      B．结肠镜检查
      C．血沉
      D．腹水常规
      E．腹腔镜检查＋腹膜活检
    答案：E
    13．女性，20岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是
      A．肠梗阻
      B．肠穿孔
      C．中毒性肠麻痹
      D．肠出血
    答案：A
试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。