第二十八章  肾小球疾病
    【考纲要求】
    1．肾小球疾病的发病机制、原发性肾小球疾病的临床病理分类。
    2．急性肾小球肾炎的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。
    3．急进性肾小球肾炎的概念及诊断依据、常见病因、鉴别诊断、治疗原则。
    4．慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断。
    5．肾病综合征的诊断标准、继发性肾病综合征的常见原因及主要特点、糖皮质激素的应用、其他治疗、并发症的防治。
    6． IgA肾病的定义及诊断依据、临床表现。
    7．隐匿性肾炎概念和特点。
    【考点纵览】
    1．熟悉肾小球疾病发病机制，包括免疫、炎症及非免疫机制。熟练掌握临床分型。熟练掌握病理分型。
    2．熟练掌握急性肾小球肾炎的临床表现。熟悉急性肾小球肾炎的诊断依据。熟练掌握急性肾小球肾炎的鉴别诊断。
    3．熟练掌握急进性肾小球肾炎的诊断标准。熟练掌握其鉴别诊断有助于病例分析题的解答。
    4．掌握慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断。掌握慢性肾小球肾炎和原发性高血肾损害的鉴别诊断要点。
    5．掌握肾病综合征的诊断标准。熟练掌握原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别。糖皮质激素的使用原则。并发症的防治。
    6．IgA肾病的诊断主要依靠肾活检。
    【历年考题点津】
    1．关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
      A．膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚
      B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合
      C．急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成
      D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）
      E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生
    答案：B
    2．原发性肾小球疾病的病理分型不包括
      A．轻微病变型肾小球肾炎
      B．系膜增生性肾小球肾炎
      C．膜性肾病
      D．肾病综合征
      E．硬化性肾小球肾炎
    答案：D
    3．原发性肾小球疾病的病理分型不包括
      A．轻微肾小球病变
      B．局灶性节段性病变
      C．肾病综合征
      D．膜性肾病
      E．增生性肾炎
    答案：C
    4．急性肾炎最主要的治疗措施是
      A．激素及免疫抑制剂
      B．利尿剂消除浮肿
      C．休息与控制病灶感染
      D．血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
      E．不需要治疗，因为大部分可自愈
    答案：C
    5．急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
      A． 1～2周内
      B． 3～4周内
      C． 5～6周内
      D． 7～8周内
      E． 9～10周内
    答案：A
    6．链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是
      A．肉眼血尿
      B．镜下血尿
      C．水肿
      D．高血压
      E．肾功能异常
    答案：B
    7．关于急性肾炎的治疗，错误的是
      A．一般有自愈倾向可不治疗
      B．需应用抗生素控制感染
      C．应常规应用糖皮质激素治疗
      D．有时需急诊透析治疗
      E．应低盐饮食
    答案：C
    8．急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为
      A．蛋白尿及血尿的严重程度
      B．有无高血压及心脏并发症
      C．浮肿的严重程度
      D．肾功能下降的速度及严重程度
      E．有无前驱链球菌感染的证据
    答案：D
    9．男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160/100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：红细胞＋＋，SCr 130μmol/L。2周后少尿，BUN 28mmol/L，SCr 620μmol/L，哪种疾病可能性大
      A．急性肾小球肾炎
      B．急进性肾小球肾炎
      C．慢性肾炎
      D．肾病综合征
      E．高血压肾病
    答案：B
试题点评：起病为肾炎综合症，2周后病期无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
10．急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是
      A．抗肾小球基底膜抗体
      B．抗核抗体
      C．抗双链DNA抗体
      D．抗中性粒细胞胞浆抗体
      E．抗平滑肌抗体
    答案：A
    11．引起慢性肾功能不全的最常见疾患是
      A．慢性肾小球肾炎
      B．慢性肾盂肾炎
      C．糖尿病肾病
      D．高血压肾动脉硬化
      E．系统性红斑狼疮
    答案：A
    12．女性，47岁，慢性肾炎病史多年，近2年经常出现双下肢浮肿，一直服潘生丁及氢氯噻嗪。近一周感觉腰痛，乏力，双下肢无力。首先必须考虑的是
      A．肾功能严重减退
      B．低钾血症
      C．肾盂肾炎
      D．潘生丁中毒
      E．氢氯噻嗪中毒
    答案：B
试题点评：氢氯噻嗪为排钾利尿药，长期服用可引起低钾。
    13．慢性肾炎治疗主要目的不包括
      A．防止肾功能进行性恶化
      B．延缓肾功能进行性恶化
      C．改善或缓解临床症状
      D．防治严重并发症
      E．消除尿蛋白及尿红细胞
    答案：E
    14．慢性肾小球肾炎患者，当蛋白尿大于1g/d时，血压控制的理想水平是
      A． 120/80mmHg以下
      B． 125/75mmHg以下
      C． 130/80mmHg以下
      D． 140/90mmHg以下
      E． 135/85mmHg以下
    答案：B
    15．下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要
      A．24小时尿蛋白＞3.5g
      B．血浆白蛋白＜30g/L
      C．双下肢凹陷性浮肿
      D．大量血尿
      E．血胆固醇及甘油三酯升高
    答案：A
    16．肾病综合征最常见的并发症为
      A．低钠、低钾、低钙血症
      B．呼吸道感染
      C．高凝状态及血栓形成
      D．低血容量性休克
      E．急性肾功能不全
    答案：B
    17．在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是
      A．微小病变病
      B．系膜增生性肾炎
      C．系膜毛细血管性肾炎
      D．膜性肾病
      E．局灶性节段性肾小球硬化
    答案：B
    18．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
      A．下尿路感染
      B．右下肢静脉血栓
      C．心源性休克
      D．急性肾衰
      E．右下肢动脉栓塞
    答案：B
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。
    19．肾病综合征最基本的表现是
      A．尿蛋白定量＞3.5g/24小时
      B．尿颗粒管型
      C．血浆白蛋白＜35g/L
      D．高度浮肿
      E．高脂血症
    答案：A
20．男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是
      A．伴发肾石症
      B．原有膜性肾病加重
      C．伴发泌尿系肿瘤
      D．肾静脉血栓形成
      E．泌尿系结核病
    答案：D
试题点评：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
(21～23题共用题干)
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa(155/ 110mmHg)，尿蛋白＋＋，颗粒管型2～3个／HP，尿比重1.010～1.012
    21．可能的诊断是
      A．肝炎后肝硬化
      B．原发性高血压
      C．慢性肾盂肾炎
      D．慢性肾小球肾炎
      E．肾病综合征
    答案：E
试题点评：病史中有反复水肿，大量蛋白尿应考虑肾病综合征的可能。
    22．上例病人还应立即作的检查项目是
      A．24小时尿蛋白定量
      B．乙肝病毒全套
      C．肝功能全套
      D．血肌酐、尿素氮
      E．血胆固醇
    答案：D
试题点评：患者有恶心、呕吐表现，应注意是否为尿毒症消化系统表现，故应查血肌酐、尿素氮。
    23．为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是
      A．静脉肾孟造影
      B．ECT
      C．CT
      D．同位素肾图
      E．B超
    答案：E
    24．男性，20岁，原发性肾病综合征患者，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（＋），此时应
      A．改为地塞米松
      B．将泼尼松加量到80mg/d
      C．改用环磷酰胺
      D．用原量继续观察
      E．减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂
    答案：D
试题点评：糖皮质激素应用原则为起始足量泼尼松1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药，长期维持。