疾病管理要系统推进---中国男护士网

　　传统的卫生保健是分离式的卫生保健：预防与治疗脱节, 医疗部门和医疗保险部门是分离的，医保支付方式不能激励医务人员开展预防和健康教育。当前，以系统为基础才能确保成功地进行疾病管理的观念，需要人们清楚地认识到。

　　以系统为基础开展疾病管理意味着多部门协作。特别是与医疗费用支付体系相结合，开展疾病的预防、早期诊断、治疗、加强病人的依从性和自我管理、康复、健康教育一体化的持续性的保健。而建立一个从分离的到整合的卫生保健体系是需要时间和观念的转变的，需要经验和组织机构的逐步改变。

　　疾病管理要通过团队完成

　　疾病管理目的包括两点：一是提高病人的健康水平；二是降低医疗费用。因此在开展疾病管理工作时成本低、效果好才是最佳的策略，其工作才具有可持续性。

　　疾病管理不仅仅是社区卫生服务机构的事情，三级医院、疾病控制机构、康复中心、医药公司等都应密切协作，发挥各自的作用。如三级医院应接纳转诊的病人，并负责基层医生的培训；疾病控制机构应负责社区的健康促进和健康教育等。疾病管理体系中最重要的是医疗保险部门，因为医疗保健的支付方式是决定疾病管理处于什么水平和阶段的关键。

　　信息系统是平台

　　开展慢性疾病管理要针对每个病人的情况制定保健计划，要对病人的临床资料、检查结果进行回顾和综合分析，随时评价病人的管理情况，不断调整我们的保健计划。行政管理部门要对整体的管理人群进行评价。这一切没有信息系统平台是很难做到的。

　　团队的建设

　　社区卫生保健服务和疾病管理的工作要通过团队来完成，团队内的成员要有分工和协作。全科医生的主要工作是诊疗，需要不断接受各种形式的继续教育和培训，掌握最新的循证医学进展以应用到全科医疗中。慢病管理需要专职或兼职的疾病管理人员，接受培训后开展工作，其主要职责是制定病人的保健计划，提供最新的循证医学信息，对病人及家人提供干预，指导临床评价，做好与保健队伍中的其他人员的沟通和必要时的转诊工作。有条件的社区还应配有营养师、康复师、药剂师等。

　　传统的团队概念是一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等过程，团队的成员面对的是同一个病人，但相互从不交流。新的团队概念是每一个医务人员都要知道疾病管理的目标和任务，了解保健计划和如何提高质量，共享责任、相互信任。每个成员应理解自己的角色、责任并在和病人接触时做工作。

　　开展疾病管理的策略

　　过程

　　第一步：筛查病人，进行登记  筛查的方法一定要考虑到人力、物力的问题。通常可用以下几种方法：  可从已建立的健康档案中找出所要管理的患者，进行登记和核实，最好是将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务；对常规体检发现属于管理范围的病人进行登记等；对常规门诊就诊的、属于管理范围的病人进行登记等；其他途径的筛查，如流行病调查等。

　　第二步：将社区准备管理的病人进行分层  因为病人很多，管理时必须要有重点，主要精力要放到危险度高、自我保健意识差的人群上。分层的目的就是要确定不同层的病人随访的频率、干预的方式和干预的强度。一般分3～5层即可。以高血压为例，可这样分层：三层为血压>140/90mmHg，并且有并发症和相关临床情况的高血压患者；二层为没有并发症的和相关临床情况，血压>140/90mmHg的高血压患者，没有定期监测血压；一层为所有其他的高血压病人。

　　第三步：针对患者的个体情况制定保健计划  针对每个患者的实际情况，在患者的共同参与下一步一步地设立小的具体的目标，逐步达到最终的目标。如指导患者减重，第一步可定为把早餐的油条改为馒头或面包。有些社区将每月为病人测量一次血压作为管理的主要内容，其实定期测血压或测量血脂等只是监测的内容，并不是管理的主要内容。管理好患者不仅仅是科学，还是科学和艺术的结合。每个居民的问题都不一样，有些人是忘记服药，有些人是怕药物有副作用而不服药物。医务人员要学会与患者沟通的技能，建立良好的医患关系，这样患者的依从性就会加强。

　　第四步：对管理的患者定时随访  随访的内容不仅包括临床的指标，也包括行为改变的情况，如患者是否减少了盐的摄入、是否戒烟等。

　　方法

　　常见的疾病管理干预方式有电话咨询指导、邮寄健康教育材料或上网阅读和上门家访。危险度低的患者可采用邮寄健康教育的文字材料或上网阅读的干预方式。这种方式成本最低，但干预效果也较差。

　　多数患者的管理采用电话干预的方式，电话干预成本中等，效率高，干预效果中等至高。采用电话干预每个人大约占20分钟左右。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力，建议用于行动困难的老年人、残疾患者或有特殊困难的家庭。

　　管理

　　疾病管理成功的关键是患者的自我管理能力的提高。患者的自我管理能力都包括哪些方面呢？以高血压为例，患者的自我管理能力主要包括：对自己血压监测的能力，患者对自己血压评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，患者加强药物依从性的能力，病人掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力和就医的能力。

　　培训

　　理解和贯彻医学会、社区卫生协会制定的有关技术指南和规范，是医生培训的主要内容。技术指南提供的信息具有权威性，是根据大量循证医学研究的结果由专家集体论证达成一致的建议。因此医生应掌握技术指南的精神并应用到医疗实践中，这样才能给患者提供最好的医疗保健。

　　协调

　　协调卫生保健服务是疾病管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道。当病情需要转诊时，基层医生要掌握转诊的标准。疾病管理责任师应为患者建立双向转诊的通道，为患者进一步到上级医院就诊提供方便，减少不必要的重复检查，节省卫生经费。

　　评价

　　测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的。这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。

　　评价干预效果应测量以下几方面：

　　临床结果测量  临床指标、并发症、发病及死亡情况等。

　　经费结果测量  医疗费用、住院、急诊和门诊次数、误工天数、生活质量。

　　行为结果测量  患者和医生的依从性、患者的自我管理能力。

　　服务质量结果测量  患者的满意度、医生的满意度和管理者的满意度。

　　

　　疾病管理发展到今天，方法和策略已经标准化，但管理的技术还在不断地发展。疾病管理的目标人群主要针对的是患病的人群，因此从社区全人群的健康目标出发，疾病管理还要从个体转向以人群为基础的健康管理。

　　

　　相关资料：疾病管理起源于20世纪90年代末，近年来越来越受到重视。其通常选择高血压、糖尿病、哮喘、抑郁症等疾病。这些疾病往往医疗费用较高，但是通过对病人进行健康教育和医生的培训，会大大提高治疗效果，提高患者治疗的依从性，减少并发症和死亡。