电子护理病历的优势

■电子护理病历的优势

1.与以往的手工书写相比，电子护理病历克服了字迹不清、潦草、涂改、有刮痕、不整洁，纸张凌乱的弊端，代之以统一、美观、整洁的文书。尤其是对写错的字、内容，更改方便，没有痕迹。

2.通过统一制作的模板，规定书写项目、内容、时间、专科观察重点等，能使年轻护士很快上手，短期内学会某一病种的观察护理要点。解决了年轻护士由于知识缺乏，不能准确的把握护理要点，不能书写全面到位等问题。

3.护士站设立专用的电脑，通过医院设定权限，使护士能方便的查看医生的病历，书写时，既记入护士自己的内容，又参考了医生的内容，减少了医护记录相互矛盾的现象，一定程度上避免了日后可能的纠纷。

4.计算机的应用，拓宽了护士技能，同时提高了护士的自信。打字速度快的护士，书写速度比以往有了极大的提升。

5.护士长查看护理病历极为方便，对于其中书写不妥之处，可通过不同颜色标明，使护士易于改正。护士修改时不用重抄，哪错改哪，且不留痕迹，效率大大提高。

6.护理部可以不到病房，通过网络，直接查看各个病区的护理病历书写情况，便于对各个病区护理病历的检查和指导。

■具体做法

在电子病历书写之初，护理部针对护理病历书写以往存在的各种问题，结合病历书写基本规范，对各病区制定统一要求：

1.建立护理电子病历模版：通过计算机中心，制作出电子护理病历模版。书写时，一律按照模版规定，如页眉中"中国中医科学院眼科医院"、第一页中"护理病历"字样固定设置，页眉中要求书写的项目：如姓名、年龄、性别、住院号的字体、字号不得更改。

2.具体内容书写规定：护理病历内容的书写，采用统一的字体、字号即GB2312楷体、四号字。记录时，要求使用医学规范用语，不能自造词语；数值、计量单位、符号书写按投稿要求书写。护理记录内容，应反映患者病情的动态变化或转归；护士书写时除及时反映眼科症状变化外，有其它并发症的应综合反映；当有危重患者抢救时，先床旁手工书写危重病人护理记录单。待病情稳定，在电子护理病历中书写"详见危重病人护理记录单"字样（注：危重病人护理记录单目前仍手写，也需夹入病历中），既反映病情又避免内容重复；对病人不配合的项目、检查等应及时、准确记录，尽可能引用患者原话；对值班医生因病人病情变化下的临时医嘱，应记录值班医生姓名及医嘱执行情况；记录内容要客观，不写护士主观猜测内容。应多书写护士的护理措施、心理指导及健康教育内容，不能是医生治疗的转述。

3.入院当日书写内容规定：按顺序书写以下内容：性别、年龄、主诉、入院诊断、入院时间、入院方式；现病史、既往史、药敏史、手术史；入院级别、饮食、专科护理要点（急症时书写紧急处置内容等）；入院宣教告知字样（不写具体内容）；重点病人安全措施告知内容；留取血尿标本方法告知。

4.书写时间间隔规定：新入院病人的日间、晚间应分别进行观察并记录；手术前一日、当日、术后三日应连续观察并记录；激光光凝治疗的当日应观察并记录；有病情变化时随时记录；一般三级护理患者，七天记录一次。

5.出院指导内容规定：应根据患者病种，有针对的进行出院后的生活方式指导，如：饮食、运动、休息；正确的点眼药方法、中西药的服药方法、注射胰岛素的方法等；合理用眼方法；术后病人保持大便通畅的意义及方法；保持情绪稳定；定期门诊复查的时间等。

电子护理病历的问题及解决方法

■电子护理病历的问题

1.目前只有一台计算机供所有护士书写，护士只能排顺序书写，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。

2.计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写同一种疾病护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，有时复制后出现张冠李戴的现象。

3.护理病历保存在计算机中，局域网有病毒时，计算机会遭遇病毒的侵袭，轻者文件无法打开，严重时内容丢失等。

4.电子护理病历中的签名，打印出后仍需护士本人手工签名，目前病历的续打功能尚未实现，只能将已写完的内容，先保存在计算机中，出院时再全部打印出来。而倒夜班的护士因白天不在班上，无法及时签字，代签现象不能避免。

5.护士查看医生病历方便了，同时粘贴、照抄医生病历内容现象较多。个别护士的护理病历成为医生内容的部分摘抄。

6.截至目前，部分医生仍不理解护士为何书写护理病历，有的甚至认为护士书写护理病历是没事找事。尤其对护士查阅其病历很反感。

7.与手写一样，护士书写的内容，仍存在一些可能引起纠纷的隐患。如：手术前一日书写时，按医生拟定的手术时间、术式书写完成，但次日因各种原因，医生调整手术时间或术式，护士书写当日手术时，贪图简便，直接粘贴前日拟定手术时间、术式，不做修改，造成与手术护理记录单（由手术室书写）的时间、术式不符，埋下纠纷隐患。

■解决方法

1.鼓励护士业余时间学习计算机应用知识，不断提高打字速度。学会自行处理计算机常见的故障。

2.反复强调所有人员不得擅自安装、使用不明软件，防止病毒侵袭；不得擅自删除病区的各种文件，并委托计算机室为机器加密。护士长每月整理上月护理病历，并妥善备份。

3.针对复制、粘贴严重的问题，护士长应对此重点监管，并制定惩罚措施。同时重新规范易引起纠纷的书写内容，如：对当日手术患者，原来规定写“某某患者于几点行某某手术，术程顺利，于某时安返病房，”现改为：“某某患者，于几时赴手术室行某某手术，于某时返回病房。”具体手术时间，术程以手术护理记录单为准，避免病房与手术室记录的不符问题，防止日后因此发生纠纷。

4.对书写内容中仍有潜在法律隐患的问题，继续加强法律知识的普及，强调学懂医疗事故处理条例及相关文件，注意结合典型案例，使护士体会到自我保护的重要性、必要性，从而主动的学法、用法。

5.护理部建立护理病历书写标准修订制度。护士长在查看时，将不符合现行标准的问题整理，定期反馈护士，进行改正。对于标准中的不妥之处，定期上报护理部，每半年由护理部通过组织人员，进行修改、完善，再下发各病区执行。

■建议

由于目前护理病历书写，尤其是内容书写，缺乏统一的标准，各医院自定标准，无法衡量优劣。故建议护理主管部门，能依据护理病历书写的目的，结合目前容易出现的法律问题、护士的实际编制所能完成的工作程度，以及今后护理病历的发展方向等，尽快出台统一的标准。以使护理病历的书写起到举证目的，不断提高护士业务水平，起到为护理科研提供真实资料，并能满足日益提高的病人需求，真正反映出护士的业务水平。