周仁良

医疗活动中的主要载体是病历，它不仅是科研和教学的重要资料，也是综合评价医疗机构质量、管理水平的依据，医疗护理质量是医院工作的核心。作为病历内容，护士应注意护理记录的科学性和完整性。在现实工作中，护理人员自我保护意识差，护理记录不及时完整的现象普遍存在。在法制建设加快。患者及其家属维权意识提高。医疗纠纷不断上升趋势的今天，特别是举证责任倒置原则，对护理活动提出了新的要求。如何在护理活动中依法行护，正确履行责任和义务，维护业务活动中各方权利，成为护理管理者必须面对的现实问题。

1．              关于举证责任倒置和举证责任

2001年12月最高人民法院颁布《关于民事诉讼证据若干规定》的司法解释第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过程过错承担举证责任。这一规定的出台，给医疗机构的医护人员执业带来较大压力，因为只要患者提出诉讼，医疗就应当举证证明自己的医疗行为没有过错，否则医方就要承担责任。这无疑是给医疗活动提出了更高的要求。在实际工作中如何防范可能出现的纠纷，如何维护双方的权利，是非常重要的问题，我们必须以增强法制观念入手，认真在工作实践中加以解决。

2．              关于护患维权意识与现状

2.1               患者的维权意识

法制建设的发展，促使人们维权意识不断提高，使患者对就医的知情权和隐私权特别重视。他们对自己的病情、检查、用药、治疗等要求知晓，就连最简单的费用都要了解得一清二楚。医疗行为特殊消费形式，患者的维权意识已日趋成熟，绝大部分医疗机构已实行了一日清单，这本是为了增加医疗消费的透明度，本无可厚非，但往往因为此而形成纠纷。

2.2               护理人员的思想观念

护理人员的思想观念，护理行为没有因当前社会对医护质量，医疗服务期望值的提升而转变。

2.21法制观念淡漠，忽视病人权益

   在护理工作中，不自觉的侵犯病人隐私权、保密权。如在不适宜的场合谈论病人病情、生活以及不顾周围环境是否适宜，暴露病人躯体等。不履行告之义务，不让病人知情同意是过去医护工作基本的规矩。但在今天，已根本行不通，假如我们广大医护人员对此还不引起警觉，其危险将大增加。

2.22护理人员自我保护意识缺乏

在护理活动中,护士更多的是考虑解决影响病人健康的问题,而忽视了潜在的法律问题，对此可能引发护理纠纷的问题认识不足，如护士为病人解决了的护理问题，由于没有记录或记录不全；有的临时医嘱，办公护士为了防止漏签字。在转抄时即代替执行人员在执行栏签字；护理诊断中潜在问题的提出，也为病人提供了口实，潜在问题若发生并解决了则罢，若未发生，病人及其家属则认为我们不切实际夸大病情，是对其精神的摧残；有的护理管理者为了应付考核，要求护士重抄记录，几个班为同一个人的笔迹，既破坏了病历的原始性、真实性，也纠纷埋下了隐患；有的医疗机构因护士短缺，是有护士为减轻下一班工作量而提前将病情相对稳定的病人的生命体征（T、P、R、BP）绘制好，当病人有病情变化时涂擦，有的病人因故出院。护士未及时书写护理记录也未及时改正体温，导致病人出院后仍有体温记录的现象。同样也为医疗纠纷埋下隐患，法律上将认定为  造病历。之些现象不仅反映了一些护理人员责任意识差，法制观念淡漠，更反映出护理人员对法律后果缺乏充分认识，缺乏自我保护保护意识。

2.23现象与需求存在差距

随着健康观的转变和法律意识的增强，人们对医疗活动的结果存在转变期望值，但受体制与观念的影响。目前医疗护理工作现状与患者及其家属的高期望值存在较大差距。如在某些区、乡级医疗机构、设施简陋，既便有一些设备也陈旧老化，导致急诊急救落后，病人而认为我们医护人员无作为，这也是纠纷埋下了隐患。

3  关于护理管理应重视的问题

以患者与护理人员的法律意识程度上可以看出，加强护理队伍的法制建设，提高整体素质已是迫在眉睫的工作。

3.1提高执行法律、法规、规章、规范的自觉性

以依法执业、依法管理重要性的认识上，以加强职业道德教育上抓好落实。规范护理行为，强调护理常规，技术操作规程的地位和作用，在管理上加强监督考核力度。扩展视野、提高护理人员和管理人员认识层次，使全体护理人员能够以法律的高度认识职业的责任，自己的权利和义务，注意工作中尊重患者，依法保护患者的权益。

3.2预防为主，建立防范机制

护理工作有复环节性、交接多的特点，如何保护患者的医疗安全是摆在护理人员和护理管理者面前的重要问题。因此，护理管理者要常抓不懈，应建立有效的监测防范机制，如：班班查对、护士长查对、班班交接、护士长夜查房，护士长参加大查对等，对可能存在的不安全因素，质量缺陷应实施预防为主，提高防范医疗纠纷的能力，保证护理质量，保障患者的护理安全。

3.3强化业务学习、夯实技能

人们对医疗期望值的提高，要求我们护理人员和管理者必须重视知识的更新，必须有娴熟的操作技能，必须要有科学的管理能力。必须不断学习，不断提高，夯实技能，才能适应工作，服务的需要。

3.4完善护理记录

应认识到护理记录是一把双刃剑。护理记录作为具有法律效应的医疗文件，在实行举证责任倒置的今天，客观上对护士要求更高了。完善护理记录，一方面可以改变以往护理记录欠缺，举证不足的局面，对护士起到保护作用；另一方面，如果工作一到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗和抢救时机，造成患者的人身损害。同样，客观的护理记录也是保护病人合法权益的依据。完善护理记录要做到及时完整，必须保证客观真实。

3.5树立形象

在一方面净化内环境的同时，另一方面优化外环境，以坦诚的态度接受批评，改正缺点和不足，获得社会的理解与支持，打造护理队伍良好形象。

法制建设是一个不断完善的过程，只有加强护士的法制教育，提高法律意识与技能，依法执业，才能适应社会发展的要求，才能保护好病人，减少护患纠纷的发生，也只有这样，才能保护好自已。

此文承自贡市精神卫生中心副主任护师张永年指导!