1998年，我院信息中心技术人员在医院管理信息系统的基础上，与IBM公司合作，借鉴并吸收了国内外的先进思想和经验，设计、开发、建立了适合我院特点的护理信息系统(NIS)。于1998年10月应用于临床，极大地提高了工作效益，有力地支持了整体护理工作。

1　NIS的功能及使用方法

　　NIS包含护理行政管理信息系统和护理业务管理信息系统。
1.1　护理行政管理信息系统
　　包含护理人员基本信息、护理工作量统计、护理工作质量考核和业务考核。由护士长每日将各护士的基本工作情况输入计算机，对护理工作中所涉及的人员、技术、设备、信息进行科学的计划、组织、控制和协调，以提高护理工作的质量和效率，为病人提供良好的护理服务［1］。使护理管理更具科学性、合理性。
1.2　护理业务管理信息系统
　　护理业务管理信息系统包含病房信息系统、医嘱管理系统和护理计划设计系统。①病房信息系统包含病房基本信息和病人基本信息。病房基本信息包括病人的出、入、转院情况，病床占用、空置情况，病床周转率和出院者平均住院天数。病人基本信息包括病人的一般情况(姓名、年龄、性别、籍贯、民族、住址、职业等)、就诊卡号、病床号、入院日期、入院诊断、病史摘要。入院诊断和病史摘要由医生输入，其余由办公护士输入。信息一次输入，即可达到资源共享、信息及时交换的目的。②医嘱管理系统包括医嘱输入、医嘱打印、查询和自动计费。医生将医嘱直接输入计算机，计算机自动处理，将长期医嘱分类汇编入口服药单、输液单、注射单、辅助治疗单等长期医嘱执行单中，由办公护士每日10时打印后按医嘱要求交给各班护士执行。临时医嘱输入后，自动打印出临时医嘱执行单，由医生交给护士执行。无须护士转抄、转输、核对。同时，计算机将每位病人的医嘱自动按时间顺序汇入长期医嘱单或临时医嘱单，并按需要打印和整理医嘱。医护人员还可通过医嘱查询系统随时查询每位病人的医嘱。与此同时，药房终端机根据各病区的医嘱，打印出口服药单和非口服药处方，药剂人员以此将药配备好送至病房；检验科和各功能检查室终端机根据各病区的检查医嘱要求收取标本，安排检查时间。计算机根据医嘱自动计费。③护理计划设计系统包括病人入院评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理停止时间、护理效果评价和出院护理指导。护士将本病区各种疾病病人可能出现的护理诊断，应达到的各项护理目标和应采取的各种护理措施预先输入计算机，制定标准护理计划。病人入院后，责任护士根据病人的评估资料，对照标准护理计划进行编辑、修改，制定、打印出该病人的护理计划单。

2　NIS的特点

　　①系统结构合理。我院计算机信息系统采用的是集中式和分散式相结合的混合状态，软件设计、调试、修改方便，信息交流、资源共享性好，整体性强，利于管理和维护。②界面友好，操作简便，易学。医护人员通过2周(每日半天)的培训，就能基本掌握计算机操作。

3　NIS对整体护理的支持

　　我院过去只有20%的病房开展了整体护理，NIS建立运行后，有80%以上的病房开展了整体护理。NIS的建立，是对开展整体护理的有力支持。
3.1　完善了“一卡就诊”制
　　病人在我院办理了就诊卡，存入就诊所需费用后，就可以通过电话预约挂号、就诊，并可以凭卡取药、检查、检验，无须为划价、交费反复排队，极大地方便了门诊病人。若病情需要住院，门诊医生通过计算机查询到空床后，可通过计算机将病人直接收治入院，从而减少了入院的中间环节，使病人得到及时诊治。病人就诊或住院期间费用不够时，计算机能及时显示通知病人交费。病人出院时，计算机自动结帐，并打印出病人住院费用明细帐，供病人查对，增加了医疗费用的透明度。从而使病人对医院管理的满意度由NIS运行前的82.4%提高到94.1%。
3.2　减少了护士非护理工作时间
　　病人每日所需药品由药剂人员根据计算机的显示要求配备送至病房；病人的标本由检验科根据计算机中各病区检验单到病房收取；功能检查室根据计算机中的检查申请单预约通知病人做检查。从而将护士从非护理工作中解放出来，缓解了整体护理中人员不足的矛盾。
3.3　减少了护士的文件书写时间
　　医嘱由计算机自动处理、打印，减少了人工处理医嘱的差错。护士根据病人的护理问题，通过护理计划设计系统制定护理计划，节省了时间。过去手工书写1份护理计划，平均每次需30 min，而现在10 min就能完成。护士从繁琐的文牍工作中解脱出来，有更多的时间深入病房，与病人交谈，观察病情，提供更全面的护理服务，使病人对护理服务的满意度由建立NIS前的87.6%提高到NIS正规运行1个月后的92.4%，从而进一步推动了整体护理的开展。
3.4　提高了护士业务素质
　　护士从繁重的事务性工作中解脱出来，每人平均每周有半天的时间参加业务学习，高等教育自学考试的及格率由64%上升到76%；还有一部分护士，护理专业毕业后又报考英语、法律、管理等专业。护士有更多的时间和精力学习新知识、新技能，了解护理相关知识，提高了专业水平和自身整体素质。在护理工作中能满足病人生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，从而达到了真正意义上的整体护理。

张英(南京医科大学第一附属医院老年医学科， 南京　210029)