【关键词】 严重多发伤;腹腔间室综合征;监测;护理
1983年Richards首先描述腹腔间室综合征(Abdominal compartement syndrome，ACS)，至今为止已有较多的病例报道，该病死亡率较高，国外报道为62.5%～75.0%[1]。正确评估严重多发伤患者的病情和预后是目前危重病医学领域创伤诊治所面临的一个重要课题，亦是进一步降低严重多发伤患者病死率的关键。经学者研究证实，严重多发伤与腹腔内压力(IAP)变化密切相关，但IAP变化往往在严重多发伤患者的救治中被忽略[2]。腹腔间室综合征是指由各种原因引起的腹内压升高至一定程度时所导致的心血管、肾、肝、胃肠及颅脑等多器官功能障碍综合征(MODS)。腹内压变化与疾病程度呈正相关，随着腹内压的升高，加重了对各脏器功能的影响[3]，进而产生一系列病理生理改变和症状，甚至发生MODS，严重危及生命。调查发现，严重创伤后ACS发生率为1%～15%[4]。严重多发伤患者多因交通事故、高处坠落、重物砸伤等因素致腹腔脏器充血、水肿、出血，以腹内高压、严重腹胀、少尿、呼吸窘迫等为主要特征。ACS是一种尚未得到重视而预后极其凶险的并发症，由于病情重笃复杂，因此对于腹部创伤、骨盆骨折、腹膜后血肿等严重多发伤并发腹内压增高患者加强监护及护理已日益受到重视，通过积极采取降低腹内压的各种措施，减少ACS发生几率，提高多发伤的救治成功率。本文总结了我院重症监护室2008年6月至12月收治严重多发伤67例，其中手术后并发ACS 5例，发生率为7.46%，现将围术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共5例，男4例，女1例，年龄29～81岁，平均54.4岁。交通事故致腹部方向盘钝性创伤2例，骨盆骨折腹膜后血肿2例，重物
砸伤1例。本组腹内压均大于15 mm Hg，15～24 mm Hg(Ⅱ级)3例，25～35 mm Hg(Ⅲ级)2例。
1.2 治疗与转归 行剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合3例，超声引导下腹腔穿刺引流2例，其中辅以床边持续血液净化治疗3例。本组5例患者中1例因MODS而死亡，其余4例病情稳定转至普通病房。
2 监测与护理
2.1 重症护理
2.1.1 循环功能监护 (1)早期充分予以液体复苏，术前按医嘱积极予以扩容、升压、补充血容量抗休克治疗，严密观察生命体征变化，神志及尿量的变化，注意保暖。本组病例在行剖腹减压术后，循环改善后，由于组织间隙水分过多而出现水肿，按医嘱积极予以利尿及辅以床边持续血液净化治疗，去除组织中过多水分，效果良好。(2)严密观察患者心率的变化，注意液体复苏过程中严格控制输液速度，准确记录每小时中心静脉压值、平均动脉压、尿量情况，维持机体电解质酸碱平衡。
2.1.2 胃肠道的护理 按医嘱予以有效的胃肠减压，保持引流通畅，妥善固定，避免引流管扭曲受压，严密监测引流液的色、质、量并做好正确记录。本组5例患者均行胃肠减压，2例行硫酸镁灌肠，使患者腹胀减轻，腹内压降低，减少细菌及内毒素移位、促进腹腔渗液吸收。
2.1.3 腹内压监测 (1)腹内压监测意义：严重多发伤是并发腹腔间室综合征的高危人群，患者是以腹内压升高为主要特征，腹内压监测是手术前监测常规，有利于结合患者的临床表现早期发现ACS的发生及其导致的多器官功能障碍，以便于及时采取有效的治疗护理措施，提高严重多发伤的抢救成功率，降低死亡率。(2)腹内压监测方法：本组5例均采用测量膀胱内压的方法间接测定腹内压。协助患者仰卧于床上，统一留置18号Foley导尿管，先将膀胱内尿液排入精密尿袋内。然后将Foley导尿管与预先制好的三通相连接，三通一路连接测压管，另一路则与精密尿袋相连。关闭尿袋，夹闭测压管远端，经测压管近端向膀胱内注入100 ml的生理盐水，以患者耻骨联合为零点平面，测压管必须垂直于地面，开放测压管远端，水柱波动高度停止处即为IAP值。术前固定专人测量每天4次，本组5例腹内压均大于15 mm Hg，15～24 mm Hg(Ⅱ级)3例，25～35 mmHg(Ⅲ级)2例，术后24 h内每4～6 h测量一次，24 h后每天2次，本组5例术后腹内压10～14 mm Hg(Ⅰ级)4例，25～35 mm Hg(Ⅲ级)1例。(3)降低腹内压措施：本组积极完善术前常规准备，即刻行剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合3例，超声引导下腹腔穿刺引流2例，其中辅以床边持续血液净化治疗3例。
2.1.4 呼吸功能监护 (1)严密观察患者的呼吸频率及氧饱和度的变化，本组5例由于并发ACS均有不同程度呼吸功能损害，予以高****吸氧(6～8 L/min)后，氧饱和度仍低于68%，予以呼吸机辅助通气治疗，氧合指数明显提高。严密监测人机合拍情况，呼吸机各参数及胸廓起伏是否对称、血气分析等情况，及时准确记录氧疗效果，评价治疗及护理效果。(2)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，吸痰时应选择合适的吸痰管，吸痰时间每次小于15 s，成人压力控制在300～400 mm Hg，吸痰管应自左向右迅速提拉，一次吸痰不超过3次，重复吸痰必须更换吸痰管[5]。严格执行无菌技术操作，加强雾化，防止呼吸机相关肺炎的发生。
2.1.5 肾功能监护 严密记录24 h出入液量，监测每小时尿量，尿比重，观察尿色，有无血红蛋白尿，肌酐及尿素氮含量。本组2例出现少尿(10～25 ml/h)，经床边持续血液净化治疗，腹内压降低，尿量逐渐恢复正常，1例无尿经持续血液净化治疗，尿量未见恢复，肾功能进一步损害而发生MODS死亡。
2.1.6 神经系统监护 专人陪护，予以约束器具使用，使用床档做好保护，防止因意识恍惚、谵妄、烦躁或各种置管的不舒适而导致非计划性拔管的安全隐患。精心护理，必要时通知医生，按医嘱合理用药，防止意外。
2.2 术后护理 严格遵循无菌操作原则，必要时做好保护性隔离。本组剖腹探查、腹腔及腹膜后引流、切口减张缝合3例，使用3L静脉营养袋代腹膜治疗。予以患者有效半卧位45°，使膈肌下降利于引流及腹腔炎症的局限。严密观察患者腹腔内渗血、渗液情况，观察引流液的色、质、量及肠管血运和腹腔内脏器的灌注情况。本组2例经过治疗顺利关腹，1例则因发生MODS死亡。
2.3 心理护理 突然受伤使患者心灵遭受极度重创，患者焦虑、恐惧、担心疾病预后。护理人员在提供精心护理的同时，应该耐心倾听患者主诉，予以安抚疏导，及时与患者家属有效沟通，取得理解，树立患者战胜病魔的信心。
2.4 并发症预防及护理 定时监测D二聚体、凝血常规、3P试验，及时掌握病情动态信息。腹内压升高压迫上下腔静脉，导致静脉回流受阻，血液淤积是发生深静脉血栓危险因素，继而肺栓塞、脑栓塞等发生率增加，因此必须有训练有素的医护人员，掌握疾病基础知识及抢救流程，积极配合组织危重症者的急救。
3 讨论
国外临床资料证实，腹内高压可造成重症患者多器官功能损害的发生率和死亡率增加[5]。严重多发伤患者早期引起的血管通透性增高、炎性介质释放以及治疗过程中大量液体复苏，都可导致腹腔脏器和腹膜的缺血、水肿和胃肠道胀气扩张。严重多发伤是以腹内压升高为主要特征，以并发腹腔间室综合征为严重损害，最终患者各组织器官因灌注压降低导致多器官功能障碍综合征(MODS)而危及生命。由于ACS发展迅速，病情来势凶险，ACS的发生发展存在具有一定的隐匿性，常被原发病或其它征象掩盖，临床诊治易忽视，因此医护人员必须予以重视及正视，应用综合监测的方法，做好床旁监护，加强病情观察，动态监测患者循环功能、呼吸功能、腹内压、尿量、肾功能、神经功能等变化，为医生提供信息，做好胃肠道及剖腹减压术后护理，同时注重患者心理护理，有效及时发现临床并发症，通过积极采取降低腹内压的各种措施，减少腹腔间室综合征发生几率，降低MODS发生率，提高多发伤的救治成功率。
【参考文献】
1 张科军，杨刚三.腹腔间隙综合征的诊治近况.实用医药杂志，2007，24(1)：107-108.
2 梁群，杨锋，邓勇，等.腹内压监测在严重多发伤中的临床应用.辽宁医学杂志，2007，21(5)：296-297.
3 吴益芬，郑艳萍.腹腔间隙综合征患者腹内压与肾功能变化的相关性研究.护士进修杂志，2007，22(7)：592-594.
4 顾军，黎介寿，任建安，等.腹腔间室综合征22例临床分析.中国实用外科杂志，2005，25(5)：290-292.
5 赵玉敏.腹腔压力监测在外科危重患者中的应用.现代护理，2007，13(29)：213.
(本文编辑：江 宇)
