【关键词】 垂体瘤；单鼻孔蝶窦入路；护理
垂体瘤起源于蝶鞍内脑垂体细胞，发生率较高，占颅内肿瘤的10%～15%［1］，多属良性，以中年人多见，男女比例无明显差异。经单鼻孔蝶窦入路手术治疗垂体瘤是近代神经外科的一项重要进步，在国内外得到广泛开展，具有创伤小、手术时间短、病人恢复快、术后并发症少的优点［2,3］。我科2009年1月—2009年5月经单鼻孔蝶窦入路行显微手术治疗垂体瘤50例，效果良好。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例垂体瘤病人中，男32例，女18例；年龄25岁～60岁，平均35岁；临床表现视力下降12例，视野缺损8例，月经不调5例，泌乳6例，肢端肥大症5例，头痛7例，多饮、多尿5例，血糖升高2例。
1.2 方法
完善术前准备，病人在全身麻醉下行显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。本组行肿瘤全切除30例，部分切除17例，小部分切除3例。
1.3 结果
术后视野、视力恢复16例，月经不调恢复4例。术后并发尿崩症6例，脑脊液漏3例，经药物脱水、抗感染、利尿、置腰穿持续引流等相关治疗治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规护理
术前常规检查血常规、尿常规、便常规、激素水平、出凝血时间、肝功能、传染病四项、心电图、胸部X线片、配血型血交叉等。术前常规12 h禁食，4 h禁饮。术前1 d保证良好的睡眠，必要时遵医嘱口服地西泮，术晨遵医嘱给予抗生素预防感染。
2.1.2 心理护理
因经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一项微创手术，病人及家属对手术情况不甚了解，而且病人心理负担重，部分病人因严重的内分泌功能紊乱，在生理和心理上发生很大的改变，因此有烦闷、暴躁、自卑、恐惧心理，心理压力大。因此，护士应及时了解病人的心态，多和病人沟通，向病人介绍手术方法和手术的优缺点，安慰、鼓励病人，消除其紧张不安的情绪，树立其与疾病作斗争的信心，积极配合治疗［4，5］。
2.1.3 术前准备
因手术是经鼻腔入路，所以必须使鼻腔清洁无炎症。术前3 d用口腔清洁液漱口，氯霉素眼液滴鼻预防。术前1 d剪鼻毛，并用棉签清理鼻腔。术前3 d训练病人用口呼吸和在床上排便等。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察生命体征及病情变化
病人一般术后入监护室，应严密观察病情变化。麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后给予抬高床头15°～30°，以利于降低颅内压，减轻脑水肿和减少脑脊液鼻漏的发生。密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔变化。术后24 h最可能出现的是出血压迫局部，影响视力和意识状态，所以在观察生命体征的同时要定时检查病人的视力情况［6］。此外，鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁，因此要指导病人用口呼吸，随时吐出口腔分泌物。
2.2.2 输液护理
根据病人病情及术中失血量，严格控制输血、液量和输液速度，同时做好出入量记录。
2.2.3 口、鼻腔护理
术毕使用速即纱、吸收性明胶海绵等填塞蝶窦骨窗，如术中无明显脑脊液漏，术后鼻腔常规不填塞碘仿纱条。如术中出现脑脊液漏，取适量脂肪组织，用生物胶封闭。鼻腔用碘仿纱条填塞，一般在术后3 d～7 d取出，如取出后渗血不断，应重新填塞。注意保持鼻腔通畅，酌情使用滴鼻药物，一般每天1次或2次。由于术后病人鼻腔堵塞，用口呼吸，为避免口腔黏膜干燥、口唇干裂，可用湿纱布覆盖口腔，液状石蜡涂抹双唇。口腔护理每日2次，以预防口腔感染。
2.2.4 并发症护理
2.2.4.1 脑脊液鼻漏护理
本组仅有3例术后出现不同程度的脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏常见于巨大垂体腺瘤及术中已有脑脊液漏者。术后撤出填塞物后，常有清亮液体流出，且在低头、咳嗽等情况下流出增多。病人应保持大小便通畅，避免用力排便，多吃水果、蔬菜，防止便秘，必要时给予缓泄剂；注意预防感冒，勿用力咳嗽、打喷嚏、大笑、咳痰；若发生脑脊液鼻漏应绝对卧床休息，及时通知医生进行处理，禁忌填塞，应配合医生行腰大池置管引流术，并嘱病人平卧，保持腰背部敷料干燥，经5 d～7 d处理，鼻腔停止漏液即可拔除引流管。脑脊液鼻漏停止后3 d～5 d方可下床活动，以免脑脊液漏再次发生。及时清除鼻前庭污垢，做好口腔护理；观察流出液性质，若鼻腔流出的脑脊液由清亮变混浊或出现持续高热应高度怀疑发生颅内感染。对已有低颅压症状病人应去枕平卧。本组3例病人出现脑脊液鼻漏，经上述处理后效果满意，均治愈出院。
2.2.4.2 尿崩症护理
尿崩症是蝶鞍区肿瘤手术常见的并发症之一。术后应及时监测每小时尿量及入量、尿比重、尿糖、血糖及电解质以便及时发现尿崩症。若24 h尿量>4 000 mL或尿量>200 mL/h，尿比重<1.005，则可确定为尿崩症，立即予药物处理。水电解质紊乱者，绝大多数继发于尿崩症，表现为低钠、低氯和脱水，亦可发生高钠、高氯、高血糖。本组6例出现尿崩症病人经治疗后，全部治愈出院。
2.2.4.3 颅内继发性血肿护理
颅内继发性血肿为术后最严重的并发症。术后48 h为瘤床出血的高发时期，应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。若出现意识障碍或意识障碍进行性加重、对光反应变差、瞳孔异常或血压升高、心率变慢、呼吸变缓且节律不规则时应高度警惕颅内继发血肿或脑水肿。一旦出现上述表现应立即报告医生进行相应处理，必要时行CT检查。有脑水肿者遵医嘱使用脱水药，有血肿者需立即做好再次手术
准备。本组病人无一例出现颅内继发性血肿。
2.2.4.4 观察视力及视野改变
术后视力、视野损害是病人出现危险并发症的重要信号，肿瘤卒中所致视力减退主要表现为术后24 h内病人视力下降，头痛加重。术后病人视力减退、视野缺损增大与瘤床填塞物过多压迫视路、残余肿瘤卒中、急性颅高压、视神经局部挫伤等有关。填塞物过多引起的视力减退主要表现为术后48 h内双侧视力下降或失明，伴有头痛，但一般意识清楚，CT检查显示鞍内以高密度为主的混杂信号，其体积有可能比原肿瘤体积小。如术中探查位置过高，可造成视神经或视交叉损伤，导致单侧或双侧的视力减退及视野缺损，一般不伴有其他不适症状。损伤不重者一般在数周后视力可恢复。本组20例出现视力、视野改变病人，术后恢复16例，无一例发生视力、视野损害加重。
2.2.4.5 视力、视野障碍护理
其表现为在原视力较好的基础上，在手术后数天内视力、视野障碍逐渐加重。护理时应注意病人术后返回病房时的视力情况，在不同的距离让病人辨认指数并把检查结果做好记录，根据检查结果做好病人的心理安慰及解释工作，消除其恐惧心理，增加其战胜疾病的信心，同时做好病人的生活护理，将物品放置在病人视力较好的一侧并详细告知病人以方便取用，病人起床活动时应有人陪伴，防止病人跌倒受伤。
2.2.4.6 垂体前叶功能的观察
垂体瘤术后可能会出现垂体前叶功能低下，主要表现为精神萎靡、表情淡漠、食欲缺乏、记忆力减退等，针对此类病人要加强护理，及时通知医生给予处理，以免发生意外。本组病人无一例出现类似症状。
2.2.4.7 护理术后高热
发热增加脑的耗氧代谢，不利于病人术后康复。应严密监测体温变化，观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系统感染所致的发热。当病人体温升高大于38 ℃时，应采取冰敷、冷液体输入或全身冰毯等物理措施降温，注意防止冻伤。病人持续高热、头痛、恶心、颈项强直、无食欲，应加强体温及神经系统症状监测，鼓励病人进食，减少消耗并为其制定相应饮食，直至体温正常，症状缓解。本组病人无一例出现高热症状。
2.2.5 术后健康指导
病人术后多有轻度不适症状，清醒后6 h可给病人喂食米汤等流质，之后进食清淡、易消化食物。家属应多给予关怀、安慰，出院后如有异常情况及时就诊，一般术后3个月到专病门诊复查。
3 小结
垂体的解剖位置决定垂体瘤的手术入路以经鼻蝶手术更安全、更简便，对正常组织损伤较小、术后康复快。由于垂体毗邻一些重要结构，手术切除肿瘤过程中可能会对垂体、垂体柄、下丘脑等周围组织造成直接或间接损伤，造成术后并发症高，这对术后病人的康复产生不利影响。完善的术前准备、精心的术前护理、术后全面的病情观察、及时发现并协助医生正确处理并发症是保证术后疗效的关键。做好围术期护理是保证手术顺利进行、提高疗效、促进病人早日康复的重要因素。
【参考文献】
［1］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：523.
［2］Casler JD,Doolitle AM,Mair EA,et al.Endoscopic surgery of the anterior skull base ［J］.Laryngoscope，2005,115(1):1624.
［3］刘丽君,管骅.经单鼻孔蝶窦入路内镜下切除垂体瘤围手术期的护理［J］.护士进修杂志,2007,22(19):17671768.
［4］舒玉华,赖存,郑秀莲.单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理［J］.实用医技杂志,2006,13(10):1749.
［5］潘锦华.健康教育在垂体瘤手术病人中的应用［J］.护理研究,2008,22(3C):788.
［6］Durr DG,Sade B,Mohr G.Endoscope assisted image guided approach to the pituitary gland:Preliminary cadaveric study［J］.J Otolaryngol， 2005,34(2):9398.
