【关键词】  内镜

    各种原因引起的胆道阻塞是肝胆外科临床常见的病症，阻塞性黄疸病人过去采用经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）达到减轻黄疸的目的。随着纤维内镜术的发展，一种新的胆道引流方式鼻胆导管引流术（ENBD）诞生，它是在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压技术，其成功率高、并发症少，使病人生活质量大大进步。我院自2003年7月以来开始施行ENBD，用于治疗胆总管结石及化脓性胆管炎，它是以内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后又予内镜乳头括约肌切开（EST）取石，继而留置鼻胆管引流，取得良好治疗效果，现将护理总结报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男13例，女8例;年龄50～80岁;胆总管结石15例，化脓性胆管炎6例。本组病例均有不同程度的黄疸，部分有上腹部隐痛。

    1.2 ENBD置管方法 经口插入，先行内镜胆管造影，确定阻塞部位后，将导丝插至阻塞以上胆管，选择引流范围最广泛的胆管，采用一细长聚乙烯管顺导丝插入，到达预定部位后将导丝取出。鼻胆管先从口中引出，最后用1根鼻导管将其从鼻孔中引出，妥善固定。

    1.3 结果 本组21例手术均成功，术后黄疸、腹痛均逐步减轻或消失。因术前有精神抑郁史在术后早期出现精神异常紧张1例;术后早期血淀粉酶值轻度增高1例。

    2 护理

    2.1 术前心理护理 在术前预备中，笔者发现病人和家属均对ENBD有不同程度的紧张恐惧心理，如插管过程能否忍受、疗效如何等。因此，应在术前向病人及家属做耐心细致的解释工作，告知ENBD属较先进技术，它是通过微创技术治疗疾病，能迅速缓解病情，在操纵过程中，内镜通过咽部有不适感，其余反应一般均能忍受，且置管后一般无特殊不适。通过术前心理护理，基本能解除病人紧张情绪，并予术前肌注安定10mg，病人能配合医生，进步了置管成功率，病人痛苦减少。

    2.2 术后观察及护理

    2.2.1 术后引流管护理 病人行ENBD后返回病房，接好负压引流袋，体外做到双固定，即鼻翼侧、颊部及床旁固定，嘱病人禁食并卧床休息，减少活动，以防止导管脱出，并告知术后可能因咽喉部局部影响吞咽及内镜置管后有短期的胃肠不适，可逐渐缓解，同时反复告诫病人在活动及睡觉时，保护好导管，勿牵拉鼻胆管，并留意鼻胆管在体外的长度，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应固定好导管，观察胆汁引流情况，如无胆汁流出，应及时报告医生进行处理。总之，要让病人自觉保护好导管，主动配合，协助治疗和护理。

    2.2.2 观察引流液，确定导管位置 由于胰、胆管均开口于十二指肠乳头，因此，导管有可能插入胆管或胰管。这就要求护理职员观察是胆液或是胰液来确定，也可通过造影及B超来确定。临床观察引流液的变化十分重要，如引****少（50～200ml/d），且光彩由淡黄色变为无色，则考虑导管可能置入胰管内，应及时向医师报告。通过临床观察引流液的变化，有利于医生把握病情的变化及调整治疗方案。2.2.3 胆汁颜色及引****的变化和病情的关系 观察胆汁引流变化的特征，（1）胆汁颜色:长期胆道阻塞病人胆汁为深黄色或酱油色，置管引流通畅2～4天后颜色逐渐变成淡黄色，同时腹胀、黄疸逐渐减轻。化脓性胆管炎，胆汁中可有大量黄白色脓性絮状物及泥沙漂浮，易堵塞导管，待解除阻塞引流通畅后，腹痛、发热等症状明显缓解。（2）胆汁量:阻塞病人置管后，胆汁引****可达400～1100ml/d，均匀500ml/d，随阻塞缓解，肝功能逐渐改善。某些ENBD后引****未几，约100ml/d，但症状明显好转，这是由于胆管下端阻塞解除及炎性水肿消除后，括约肌功能得到恢复，部分胆汁可经支撑的导管周边排入十二指肠。

    2.2.4 预防胆管炎及急性胰腺炎 ENBD是解除胆道阻塞的重要措施，但处理不当反而易诱发或加重感染。术后常规应用抗生素及抑酶治疗。术后查血淀粉酶，如血淀粉酶值异常增高，并伴有上腹剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎可能。

    3 小结

    ENBD作为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道阻塞、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，改善全身中毒症状。在临床护理中应做好围手术期心理护理，术后听取病人主诉，并了解术后可能发生的并发症，密切观察腹部体征及引流液性状，并妥善固定，保持引流管通畅，及时预防和治疗并发症。

    （编辑明 石）

    作者单位:215200江苏省吴江市第一人民医院普外科