去年年底，北京社区医院312种药品“零差价”购销模式开始实施，涌向各个社区医院就医的患者大幅增长，在一定程度上也分流了大医院的一批患者。此次北京实行“政府集中采购，统一配送，零差率销售”模式，意在减少中间加价环节，改变过去“以药养医”的状况。
　　本报记者就此进行了调查采访发现，尽管这一新模式下的社区医院仍存在软件不匹配、财政支持不到位等细节问题，但这种为解决“看病贵”难题而进行的新尝试和新思路，让我们看到了医改途中的一丝光亮。

新闻目击

　　昨天，患有轻微感冒症状的张女士在宣武区的一家社区医院里生了一肚子气。原因是她在没有医生告知的情况下，竟然为了输液划价在医院里排了四次队，其中两次完全是枉费了时间。
　　“我已经是第二次向他们医院进行投诉了，但是这家医院的院长总不在医院，办公室的医生也没人承担责任。”张女士告诉记者，由于社区医院里看病的人多，她好不容易才排队到窗口却被护士告知这个窗口不能输液划价，划价地点应在诊疗室。但是张女士却认为，她刚从诊疗室出来，里面的大夫连最起码的提醒她划价都没有，反而让患者自己去做无用功，这样是对患者不负责的做法。
　　虽然在医院办公室人员的劝阻下，张女士总算稳定了情绪，但是张女士所说的“以后再也不来你们医院就诊了”一句话，让社区医院的员工委屈到了家：“现在几乎每天都有病人因认为排队过程烦琐而与医院人员发生摩擦，现在我们每天的工作当中包括必须对每一个前来就诊病人的疑问进行解释，包括药品的使用注意、医院门诊部门的布局以及药价的变动等。”
　　如此看来，社区医院和患者之间都有各自的苦衷。那么，是什么让社区医院费力不讨好呢？

现场采访

社区医院尚处“磨合期”

　　“‘零差价’后的新系统不支持药品常用名。”陶然亭社区卫生服务中心有关负责人告诉记者，由于医生还有药品‘零差价’前的开药习惯，习惯在处方上开出药品的常用名，比如：感冒药物对乙酰氨基酚，以前医生开处方时习惯写其常用名“白加黑”、“百服宁”等，而现在新的收费软件系统只能识别通用名，所以会出现划价、收费人员无法将药名录入，从而准确收费的情况，使患者只能排队等候，延长了划价交费时间。
　　另外，据该负责人讲，由于此次采用的是新的软件系统，有时系统本身会出现小问题，不能使划价收费顺利，目前医院已经进行了几次小规模的软件升级，该软件公司的一名工程人员每天在该医院中检测软件系统，有问题随时解决。

　　“我们医院原本规定患者挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过15分钟。”该负责人表示，由于医生开药的问题及软件升级问题，无形中导致时间的延长。“我们最近很大一部分工作就是在给每位就诊的患者进行解释和疏导。相信这个问题会随着各种事物的完善和熟练，会得到很快解决。”
　　虽然目前对于“政府集中采购，统一配送，零差率销售”模式的实施还存在需要磨合和完善的地方，但该模式的实施确实对降低药价、净化药品流通行业中间环节起到了很好作用。

前景光明

流通环节成本降低

　　北京在全国率先实行的“政府集中采购，统一配送，零差率销售”模式，即采取生产企业“打包”报价的方式。也就是说，一个生产企业将多个品种依照通用名组合成“包”，每个“包”按照政府测定的总体降幅20％报价，一个“包”的产品不能少于5个。
　　这相比较之前的医院销售环节中：药品生产成本、临床试用成本+申报费+广告费+推销推广费+医院药事委员会攻关费+医院加价+医生回扣的流程，此次的药企、配送公司、社区医院仅涉及三方的购销，大大减少了药品购销的流通环节，使各环节更加单一、透明、规范。
　　陶然亭社区卫生服务中心办公室主任告诉记者，此次模式，使医药代表与医院再无任何关系，确实避免了流通环节层层加价、药价虚高的情况，真正使患者受益。

集中采购三方受益

　　“总的来说，社区医院统一采购可谓三方受益。”昨天，北京同仁堂科技发展股份有限公司营销经理向记者表示，由国家确定基本药物目录，实行定点生产、统一价格、集中采购、统一配送，农村、社区卫生机构应全部使用基本药物，“如此执行之后，除了一些医院方面如医药主任等即得利润者和药厂的医疗代表不愿意外，百姓、制药企业和政府都将因此受益。”
　　“从目前公司药品的流量上看，我们与配送公司达成的第一单配货量达到200万，这相当于2006年公司一个季度的量，而且没过几天配送公司就又给我们下了订单。”该营销经理认为，社区医院的发展方向应该是以公益事业为目的，在一定程度上杜绝靠“回扣”为生的医院向制药企业购买高利润药品。

医院服务职能强化

　　“在推广社区医院建设的同时，市内相关部门也对我们的日常工作进行审核，比如举办街道办事处的健康讲座。”潘家园地区某社区医院李主任称，目前该所社区医院的功能中还包括为附近居民建立健康档案，以便持续地为居民提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育等宣传。
　　李主任认为，目前北京社区医院对社区卫生服务的功能进行重新定位，强化其公共卫生服务职能。今年上半年发布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》更是明确指出，社区卫生服务机构要以妇女、儿童、老年人等为服务重点，开展健康教育、预防、保健等诊疗服务。这是我国对于社区卫生服务“六位一体”功能的全新阐释，不仅仅是表述顺序上的调整，其中体现的是对公共卫生的空前强调。

道路坎坷

配送环节仍需效率

　　针对上述说法，记者从嘉事堂药业股份有限公司了解到，“由于此次药品招标时间短、需求量大，有可能造成暂时的物流瓶颈；但是另一方面，个别社区医院采用小批量多批次的方式向我们提交订单，这也加重了我们的日常工作量”。
　　“现在实行了集中采购、统一配送，许多医院在药品交易方面不如以前自由，也就没有机会再拿到回扣和一部分灰色收入。”该公司办公室一位人员表示，在损失利益又不能明示的前提下，一些社区医院可能采取某些措施，配送公司也会将这一现象及时向领导单位报告。

物流配送仍存瓶颈

　　北京同仁堂科技发展股份有限公司营销经理认为，目前发展社区医院面临的最大问题在于“物流配送方面出现瓶颈”。
　　“虽然说2006年度北京市社区卫生服务统一配送商遴选结果正式公布，北京医药股份有限公司、国药集团药业股份有限公司等5家公司，在18家竞选的医药商业公司中获胜，但是在参与药品配送工作的洽谈配送过程中，只有嘉事堂和北药股份成为最终的得利者。”
　　据了解，北京市所属的18个区县中，嘉事堂药业股份有限公司拿到了房山、海淀和门头沟3个区的配送权，而其他15个区县全部被北药股份获得。该营销经理认为，北京市政府最初在社区配送制度上采取压缩流通环节为手段，这可以保证药价成本，但是“两家配送公司要担任18个区县的配送工作，很多社区医院没办法及时补充药品”。

体制内外差异明显

　　“相关部门的工作计划是2007年内在北京发展400-500家社区医院，但是其中很多社区医院被归为‘体制外’一类，由于不能享受政府保障，所以无法提供零差价服务。”昨天，记者从北京市内一所社区卫生站了解，几年前这家卫生站所属于某国企，从原企业剥离后，发展成自负盈亏的社区医院。据了解，目前市内存在少量所谓体制外医院，他们与卫生局下属社区医院的义务一样，但是待遇却不同。
　　“在没有提出药品零差价之前，医院的生存还不是问题，但是在实行零差价之后，附近百姓就因为药价的原因分流向体制内社区医院。”该医院负责人向记者抱怨。
　　“由于我们并不享受政府补贴待遇，药品也不由政府统一采购，所以在销售期间仍需要提高一部分利润以承担医院的日常开支。”该人士称，现在一些体制外医院也把药价降低，争求附近百姓前来就诊。

专家访谈

社区医院应差异化发展

　　商报：对目前社会上体制内外社区医院的现状，您怎么看待？认为应该如何解决？
　　杨燕绥：你所说的现状并不是一个正常现象，这主要取决于体制外社区医院该如何定位。解决问题的方法，一是如果体制外的社区医院在符合资质的前提下可以并入体制内社区医院，在遵守相同义务时可以享受到政府补贴；二是根据政府提供的基本医疗服务目录，体制外社区医院主攻目录之外的医疗项目，与体制内医院展开差异化发展。
　　商报：现在社区医院通过小批量多批次的手段与政府相关部门博弈的现象，应该如何看待？
　　杨燕绥：医生是医疗结构的第一人，也是权威人，无论是配送公司还是政府在面对医疗事件时，都有可能因为政策的导向致使医生的个人利益受到影响，这时医生就会和政策博弈。那么，由政府方面出台的措施，是不是能继续做下去就很值得讨论。或者政府方面可以利用社会组织、民营企业等社会资源，共同承担这类大规模的社区性服务。
　　商报：对于社区医院的建设有何建议？
　　杨燕绥：从医疗经济学的角度来讲，发展社区医院是社会发展的必然趋势，但是当前的现状却反映出政府在充当医疗改革的“保姆”角色时难度很大。虽然政府的动机是良好的，但应该运用更科学的做法来推动医疗改革的前进。

主角声音

社区医院
缺人仍减员

　　随着群众开始接受社区医院，社区医院的患者大幅增加，在记者调查中发现，很多社区医院出现人手不够、忙不过来的局面，在这种状况下，医疗服务质量自然不能够保障，从而也加剧了医患关系的紧张。“我们医院目前被要求减员。”陶然亭社区卫生服务中心有关负责人的话令记者很是吃惊与不解。据了解，这种人力资源严重不足但还被要求减员的社区医院不在少数，已经成为北京社区医院普遍存在的现象。对此，社区医院的医生都表示很无奈。
　　去年，北京《关于加快发展社区卫生服务的意见》中就明确提出，城市社区卫生服务中心将实现每3000人配备一名全科医生，每2500人配备一名社区护士，每2000人配备一名预防保健人员。但现在我市面临的情况是，社区卫生部门人力资源总体数量不足，结构不合理，社区护士、防保人员和康复人员等严重缺乏。
　　以陶然亭社区卫生服务中心为例，该中心有关负责人就告诉记者，按照比例，该医院防保人员应该配备33人，而现在医院仅有10人，缺口达到了23人。“人员如此缺乏，在体现社区卫生服务机构的公益性上很难实现。”该负责人表示，在这个程度上还需减员，虽然政府建议提出要医院将其后勤社会化，但如何能够真正有效地解决，这是令社区医院很苦恼的事。

财政支持
何时能到位？

　　记者从社区医院有关人员处获悉，从今年1月1日起，北京社区卫生服务中心（站）将实行收支两条线管理。也就是说，其医疗、药品等全部收入全额缴区县财政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。这样，社区医务人员的绩效与薪酬收入，完全与药品销售分离，由政府财政补偿。
　　这种政府全额拨款，社区医生“吃皇粮”的改革，是政府希望以此举遏制社区医院靠卖药生存，医生开“大处方”，增加患者医疗花费负担的现象。从政府突出社区卫生医疗机构的公益性上看，这是完全值得提倡的。
　　“由于政府究竟拨款多少，现在我们还没有接到任何通知和精神，所以这些全额拨款能否满足医院的经营需要还不能确定。”社区医院有关人员向记者表示，医院已经将其上一年度的清产核资报表上交给了市卫生局，但真正实行收支两条线的具体时间表，医院方面表示并没有得到任何上级通知。
　　虽然这是社区卫生服务改革的重点之一，但其效果是否能达到预期，并且改变医院“医药养医”的局面，还要看政府方面的投入力度。