综观20多年卫生体制改革，“管办一体”还是“管办分离”的探讨一直是热点问题。近几年来，在我国的卫生体制改革实践中，出现了以山东潍坊为代表的“管办一体”模式和以上海、江苏无锡、北京海淀为代表的“管办分离”模式。两种模式都有其存在的价值和现实理由，都在一定程度上促进了当地的卫生事业发展。

一、两种模式

（一）潍坊：“管办一体，权力归队”模式

同各地热衷的“管办分离”相反，潍坊医改是典型的“政府主导型”模式，由政府来“抓宏观，抓调控，抓体制”，推行的是“权力归队、管办一体”。

1、潍坊医改思路及政策

“改革必先设计，设计力求仿生，仿生就是遵循规律”。这是“潍坊模式”中著名的“医改三论”。早在2001年，潍坊市就开始了最初的医改设想。经过了5年多来反反复复的论证、试点、总结，在几乎跑遍了国内所有的医改地区考察取经之后，改革的最终思路逐渐清晰。

实际上，对公立医院管理不到位的主要原因是公立医院的人、 财、物分属有关部门管理，权力分散，责任不清晰。卫生行政部门不管人、财，只管事，对公立医院缺乏制约，很难体现政府卫生工作的基本职能。何况从某种意义上讲，公立医疗机构是政府职能的延伸，卫生行政部门不可能像工商、质检和药监部门一样，与医院成为一种纯粹的执法与被执法、监督与被监督的关系，必须实行“管办一体、权力归队”。2005年12月6日，潍坊市委、市政府印发了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》，（以下简称《意见》），标志着“潍坊医改”的正式开始。《意见》作出了政策规定，即保持现有卫生行政体制不变，但在职能上要突出3点：

(1)“办好政府要办的”，即加快发展公共卫生事业和公立医疗机构。

(2)“管好政府要管的”，即切实加强卫生行业监管。强化公立卫生机构管理，确保国有资产安全；加强宏观调控，有效解决资源配置不合理、不协调问题；依法监管公共卫生和医疗服务市场；加强药品和医疗服务价格监管，纠正卫生行业不正之风。

“管”在政府任务中占的分量很重，政府一方面要以行政执法者的角色对医疗市场进行监管，主要任务是依法行政，保证医疗市场竞争有序、医疗服务安全有效；另一方面要以出资者的身份对所属公立医院的国有资产进行监管，主要任务是保证国有资产保值、增值和不流失。《意见》规定：“财政部门代表政府将公立医院国有资产管理职能委托卫生行政部门行使，由其暂时代表政府行使出资人的权利，并签订国有资产安全责任书，形成‘国有资产管理--主管部门--单位’三层监管体系。”另有文件规定：“市卫生局受市政府财政（国资）部门委托，代行资产所有者和出资人职责，拥有市直医院财务收支知情权、经营管理监督权和医院发展事项决策权。” 潍坊市通过4项制度：国有资产托管制、总会计师制度、收支预算审批制和建设项目报批制，来完成上述职能。

今后，政府虽然会继续对公立医疗机构给予财政补助，但是补助方式作了变化，由拨款制改为投入制，对医院的拨款方式由“定额拨款”改为“定项拨款”，养事不养人。像基本建设、大型修缮、仪器设备、交通工具、重点学科建设、对外投资、合资合作、筹资（融资、贷款）方案等事项，都需要得到卫生局的审批，医院才能执行。这些权力的归位，看似削弱了医院权力，同时也意味着卫生局管理风险的加大。

(3)“改好政府要改的”，即积极推进卫生事业改革。政府继续办的公立医院要改革管理体制和运行机制，取消医院行政级别，实行院长聘任制、任期制、年薪制、考评制，推行院长职业化、全员聘用制、工资总额制和岗位工资制，实现“权力归队”。符合推向市场条件的公立医院，逐步实行多元化的产权制度改革，鼓励社会资源投入发展多种所有制形式的医疗服务机构。

这次改革，解决了医院运行机制中矛盾最突出的用人制度和分配制度问题，恢复了医院的自由管理权。关于用人制度改革，医院根据事业发展需要，制订人员编制规划和年度用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行。用人全部实行聘用制，聘期一般为两年；在分配制度改革方面，主要实行了工资总额制和岗位工资制。医院业务收支结余（不含人员经费和修购基金）的50%～60%为薪酬（包括工资、奖金、福利、保险等）总额，具体比例由所属卫生行政部门会同财政、人事部门确定。医院要按照工作数量、工作质量、效率效益、群众满意度等综合目标考评情况确定年度工资总额。岗位工资制的具体要求有：医院根据工资总额制定岗位工资，一岗一薪，易岗易薪。工资分配方案由医院自行确定，实行岗位工资和绩效工资相结合的年薪总额制。职工按岗位风险大小、贡献多少和技术高低确定岗位工资和绩效工资。

2、潍坊医改具体内涵

潍坊医改所谓“权力归队”是指将原组织、人事、财政(国资)等部门分别面对医疗机构的权利，把医院院长原不该拥有的权利，逐步地收归卫生局行使，实质上是一种原始权力的归位，绝对不是“要了上边的权，收了下面的权，夺了部门的权”。本质意义是“谁的权利谁行使，谁的责任谁承担”。而“管办一体”则是指管办职能集于卫生局一身，但在内设机构上则按照“明确所有权、扩大经营权、强化监督权”的内在规律运作。这样，由于是“一体”，就保持了卫生事业的系统性，利于沟通协调，避免内耗，提高了工作效率，降低了管理成本；由于“权力归队”，组织、人事和财政等部门不再直接面对医院，卫生局也没有分设新的机构，这样，面对公立医院的就是卫生局一个机构，而且有利于做到指导、考核和监管等标准上的统一，使公立医院执行起来顺畅、平稳和有序。

潍坊市卫生局在职能上相当于“一分为二”，即局内设机构在职能上进行大调整，在设置上进行重新编队。

一是设置相对“外包式”机构。即将医院管理、卫生监督、疾病控制三大职能，分别赋予公立医院管理、疾病预防控制和卫生监督执法三个中心，由它们承担新体系的相应职能，其他科室在工作上重点倾向于三个中心。潍坊市卫生局卫生监督处在在局原相关科室基础上组建，在编制上是市卫生局直属事业单位，但在运作上为市卫生局的内部执行机构，市卫生局局长为其法人代表。待组建的潍坊卫生局医院管理中心与此类同。疾控中心主要由原卫生防疫站除监督划转外组建，人财物相对独立。但卫生局赋予疾控中心相应的疾控行政职能，局内部撤销了疾控科，一些重大的应急工作归由局应急办与疾控中心按职责要求处理。

二是三个中心的支持机构。局机关的人事、财务、监察等科室重点倾斜于医院管理中心，即相当于医院管理中心的人力资源部、财务部、监察部，但也同时是其他机构、科室的服务性组织。潍坊市卫生局成立的总会计师管理办公室，在将来是医院管理中心的内设机构，在医院管理中心没有组建之前，承担着医院管理中心的大量职能。

三是设有与三个中心“地位”相称的爱卫办（副县级）、红会办（副县级）、学会办、基妇科、120指挥中心等机构和科室。

四是以上所有机构和科室的服务性科室。如办公室、政策研究室、机关服务中心等。这样的内设机构调整，加之科学的运行机制，承担着其他地方“一分为二”的职能，相当于两个机构“合二为一”。

此外，卫生局对其他医疗机构也进行了职能调整，比如把120指挥中心作为延伸性事业单位，代表卫生局行使院前急救监督管理职能，不再面对医政科，而是直接对局长负责；潍坊市市里重点办好市疾控中心、市第一人民医院和具有防保职能的医院,控股潍坊市人民医院；建设市公共卫生服务中心,将由政府提供的基本医疗、公共卫生等服务纳入该中心,共享资源,提升档次,提高效率；县市区重点办好县级疾控中心、一所二级以上综合医院、具有防保职能的医院和乡镇卫生院。对于政府继续举办的公立医院都进行管理体制和运行机制改革，卫生学校和血站等有业务收入且实行专业技术职务聘任制的其他卫生机构，参照上述改革政策执行。推向市场的公立医院则要求建立法人治理结构等等。实际上，潍坊市卫生局已经变成了一个由核心层、紧密层、半紧密层组成的管办一体、职能分离性质的卫生局集团。

（二）上海、北京海淀、江苏无锡：“管办分离、政事分开”模式

1、上海

回顾上海的医改历程，先是着眼于投融资体制改革，成立上海卫生事业国有资产经营有限公司和上海申康投资有限公司（2003 年3月26日成立），实行企业化管理和市场化运作。早在2002年2月，为了“在卫生领域率先进行市级财力拨款改投资”，上海市国资办将卫生系统内的全部国有资产进行剥离，然后授权给新成立的上海卫生事业国有资产经营有限公司经营，该公司的资本总量按国资部门授权经营的部分计入。按照当时的设想，作为政府投资主体，申康公司将“逐步承担政府办医疗中的非营利性固定资产投资职能”，并从银行、企业等社会各界吸引投资，为医疗行业筹集资金。此外，根据卫生事业单位建设改造的需要，将现有存量国有资产经过评估后逐步投入到上海申康投资有限公司。同时，原有的上海国有资产经营有限公司将作为上海市政府对卫生系统增量投入的出资人。

而随着我国医改形势的发展，“管办分离”成为上海市政府2005年重要改革内容之一。在北京实行管办分离的尝试正式开局51天以后，2005年9月9日上海申康医院发展中心(以下简称“申康”)正式挂牌成立，这是上海市在医疗卫生领域推出的一项重大体制改革举措，标志着该市市级公立医疗机构“管办分离”改革工作正式启动。按照推进市级医疗机构管办分离改革的有关精神，新成立的上海申康医院发展中心是市政府设立的国有非营利性的事业法人，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。一方面，申康医院发展中心受市国资委委托，承担投资举办市级公立医疗机构的职能，对市级公立医疗机构的国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任；另一方面，作为市政府的办医主体，申康医院发展中心将根据市政府的要求，坚持正确的办医方向，办好市级公立医疗机构，进一步提高市级医疗机构的整体水平，为患者提供质优、价廉的医疗服务。按照有关人士的说法：“申康管人，今后部分市级医院的人事任免归申康；申康管事，行使对医院的管理职能；申康也管资产，工作上轨道以后，资产化转工作也会进行，而且今后财政拨款都会从申康这个渠道走。”申康成立“最突出的好处在于：公立医院的国有资产可以在市级医院自由调配，合理配置资源。原本卫生国有资产是固化在医院的，现在可以把死钱变成活钱。”

在此次管办分离改革中，申康投资有限公司的人员将被划到中心下面，公司今后仍然是中心投融资的一个平台。申康的级别配置是正局级，(卫生局也是正局级)，申康不对卫生局负责，但遵守卫生局制定的规章制度和行业管理安排。下设规划发展与绩效评估部、资产监管部、投资建设部、医疗事业部、财务部、办公室等8个部门，核定编制50多人。旗下拥有上海20多家市级公立医院，总盘子超过100亿元，其中不乏瑞金医院、华东医院这样资产过亿、全国知名的大医院。

改革后，市卫生局作为主管全市卫生工作的政府组成部门，除继续全面履行公共卫生管理职能(包括直接举办部分公共卫生机构)，还将进一步全面强化对全市医疗卫生行业管理的职能，今后的工作重点也将放在加强宏观调控、规划管理、政策制订、准入管理、质量监控、信息发布、监督执法和为本市卫生改革及医院发展创造公平、规范的良好环境上。

2、江苏无锡

着眼于卫生行政部门简政放权，无锡市卫生局一分为二--成立新的管理机构，即无锡市医院管理中心，原卫生局1/3人员进入管理中心。

无锡医改探索早在2001年6月就开始了，作为我国惟一实施公立医院“托管”的试点城市，次年这项试点改革开始在市属医院全面推开。当时“托管”的内容主要包括：在公立医院性质、职能、隶属关系和国家对非营利性医疗机构的各项政策“四不变”的基础上，按照将所有权与经营权适度分离的原则，对公立医院的管理机制、经营机制、人事用工机制、分配机制和投入机制等进行重大改革。无锡卫生行政部门不再直接干预医院的管理和经营，仅对公立医院从国有资产增值保值等五个方面进行宏观监督和管理。但是这并没有形成“政事分开，管办分离”的新格局。2005年9月29日，管办合一的无锡卫生行政管理体制经过改革“阵痛”，终于进行了一场真正的变革。代表政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理的无锡市医院管理中心正式挂牌，预示着无锡市的卫生行业形成了“政事分开，管办分离”的新医改格局。

（1）基本架构。无锡市医院管理中心与无锡市卫生局是市政府领导下的平行建制，互不隶属。无锡市医院管理中心为市政府直属的正处级行政管理类事业单位，依照国家公务员制度管理，受市委、市政府委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，中心实行主任负责制，设中心党委，接受市卫生局的业务指导和行业管理。医改后卫生局的职能进一步明晰，主要负责全市卫生行业和事业的规划政策法规，依法承担对全市医疗机构的行业监督职能，重点发展农村卫生和社区卫生服务，履行公共卫生管理，直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等公共卫生机构的职能。

（2）基本职责。新成立的无锡市医院管理中心的主要职责是对医院资产和医疗服务进行管理，对下属医院采用委托管理、法人代表任期责任制的模式。医管中心是政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体，由市政府授权，举办和管理市属国有医院资产营运使用，负责管理所属单位的人、财、物、事。

具体职责包括：贯彻执行国家、省、市有关法律法规规章，规划及卫生标准，技术服务规范等；按照区域卫生发展规划，推进所属单位探索完善管理体制和运行机制改革；组织所属单位开展文明建设和行风建设；确保基本医疗和公共卫生服务的基础上，促进医疗卫生服务的多元化；编制所属医院医疗服务资源需求计划，负责管理所属单位的人、财、物等资源，承担市政府和卫生行政部门下达的工作任务，审核所属单位人才培养教育的管理办法；参与全市职工医疗社会保障制度改革，加强对所属单位的医疗质量管理，负责所属单位党组织建设，党员干部队伍建设和职工思想政治工作；指导协调无锡卫生学校工作，承办市委市政府和卫生行政部门交办的其他事项。

（3）机关编制。机关编制25人，4名领导，18名机关干部，3名后勤人员。从卫生局直接划进的公务员仍保留公务员身份；下设公共事务部，党群工作部，纪委监察室，医疗发展部，人力资源部等，各部门只设一名部长，充分体现精简高效的要求。

（4）管理范围。无锡市医院管理中心成立以后，无锡市第一到第五人民医院、市中医医院、市精神卫生中心等9 家市属医院，1家卫生学校和汇生公司共11家单位整建制地从无锡市卫生局剥离，统一编入医管中心。无锡市编制员工8170人，总资产24亿元。

3、北京海淀

着眼于提升公共服务，医院人、财、物整建制划转公共委员会。

2005年5月18日，北京市市委批准了《海淀区深化行政管理体制改革试点方案》，同意海淀区按照“政事分开、管办分离”的思路推进行政管理体制改革试点。7月18日，海淀区公共委员会正式挂牌成立。海淀区此项改革以转变政府职能为中心，以“政事分开、管办分离”为突破口，将辖区内承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入进行管理，通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。按照《方案》精神，为使政府部门集中精力履行社会管理职能，加强政府对公共服务的统筹能力，提高政府对事业单位的管理水平，海淀区将区卫生局、文化委员会系统承担公共服务职责的29个事业单位划归由新成立的区政府特设机构??政府公共服务委员会（以下简称“公共委”）统一管理。设立“公共委”的目的在于把它作为区政府构建公共服务体系的骨干力量，理顺公共服务机构内部管理及外部衔接工作机制，加强政府所属公共事业资源的整合，为社会提供优质高效的公共服务。海淀区公共委是区政府的特设机构，与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力。

按改革方案，与卫生局的剥离分人事和财产两个方面。公共委成立后，将改革医院等事业单位人事管理制度，扩大其用人自主权。公共委只管医院等所属事业单位法定代表人的考核任免，其他人员由事业单位自主逐级聘任。同时将完善事业单位法人治理结构，推进事业单位依法独立运作，创建事业单位自我管理的运行机制。公共委将采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院等事业单位建立“契约式”管理模式，逐步实现多元社会主体参与提供公共服务，加强对公共事业资源的整合，实现公共服务资源由部门内配置向全社会配置的转变。在北京海淀第一批划转公共委员会的29个事业单位中，原区卫生局下属的医院和卫生服务中心等共26个。北京海淀区卫生局的12个科室减至6个，部分科室并到公共委。而22家医院与卫生局脱钩，正式划归公共委管辖。（未完，接下期）

资料来源：《中国卫生经济》2006年第8期（有删改）、主流媒体网站