第二十二章  肝脏疾病
    【考纲要求】
    1．肝硬化的病因和发病机制、病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断及治疗。
    2．肝性脑病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。
    3．原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。
    【考点纵览】
    1．肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。
    2．肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。
    3．代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早、且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。
    4．并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。
    5．肝功能试验的意义。
    6．肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。
    7．肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。
    8．肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABA/BZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。
    9．肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。
10．肝性脑病的临床表现（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。
    11．肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。
    12．原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。
    13．掌握AFP诊断肝癌的标准。
    【历年考题点津】
    1．男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量 500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是
      A．蜘蛛痣及肝掌
      B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样
      C．脾肿大
      D．全腹压痛及反跳痛
      E．腹部移动性浊音阳性
    答案：D
试题点评：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。
    2．自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是
      A．大肠杆菌和副大肠杆菌
      B．溶血链球菌和肺炎双球菌
      C．厌氧菌和链球菌
      D．大肠杆菌和厌氧菌
      E．绿脓杆菌和葡萄球菌
    答案：B
    3．男性，45岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是
      A．低钾血症
      B．高钾血症
      C．低钠血症
      D．高钠血症
      E．低镁血症
    答案：A
试题点评：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。
(4～7题共用备选答案）
      A．男性乳腺发育
      B．食管静脉曲张
      C．氨中毒
      D．凝血因子减少
      E．黄疸
    4．肝硬变时，门静脉高压可引起
    答案：B
    5．肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为
    答案：C
    6．肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为
    答案：A
    7．肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为
    答案：D
    8．关于肝硬化的叙述中正确的是
      A．亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化
      B．病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成
      C．门脉高压症可表现为出血倾向
      D．肝功能不全可表现为脾肿大
      E．肝硬化不发生癌变
    答案：B