编者按  

　　春秋时期，管子描绘当时有“养疾”之所和“掌病”之官， “掌病”者需对重疾者三天一问。1887年德国社会学家滕尼斯提出社区概念，之后，家庭医生和社区卫生的思路渐渐萌发。  
　　
　　我国着重发展城市社区卫生已有十年，其间成绩和困难同在，目前一些改革更触及到整体大医改。  

　　不久前，一位英国的社区全科医生来到杭州下城区下辖的几个社区卫生中心坐诊一周，后来他表示这里用药范围太宽了，很多药其实不应该是基本药。  

　　然而，即便按目前供药情况，社区卫生中心依然配不上很多大医院下转病人时开的处方，因为医院开出的多是进口药或者新特药，病人也有了对某种药的心理或身体依赖。结果社区病人“上转容易下转难”，还是拥在大医院里。  

　　今年6月20日，时任卫生部部长高强在全国城市社区卫生工作会议上表示：“坦率地说，十年前中央提出的要求到现在还没有完全落实，社区卫生总体上发展不快，服务体系不完善，服务功能不到位，政策措施不落实，社区卫生服务的优越性和重要作用还没有充分发挥出来。”  

　　不过，经历了十年的社区卫生改革已触及到大医改中的关键环节。有识之士对社区卫生服务寄予了很多期望，甚至把它作为改革城市卫生体系的“先锋”，作为“挤出”质量差、效率低的医院和把质量好医院首次诊疗下放在社区的“突破口”。  

　　当然，现实要比想象的复杂。摆在社区卫生改革面前还有几道难以迈过的坎：  

　　——医院体制若不改革、药品收入还大大高于医疗服务收入的状况不解决，医院创收冲动就在所难免，社区可能仅仅是他们争夺病源的渠道；  

　　——“零差价”不可能不涉及药品流通，不理顺它们，社区部分药品降价效果难以明显；  

　　——5亿城市人口需要16万名全科医生，现在仅仅有数千名。不改革医院人事，甚至产权制度，只靠培养人才难解眼前之题；  

　　——具备条件的社区卫生机构如不被尽快纳入医保定点范围，就只能“挫伤群众的积极性”；  

　　——如地方各级政府不承担起应有的责任，不力图让卫生资源流动起来，社区医疗机构在质量上就还是得不到病人的信任。  

　　1 “八路大军”各自为政  

　　2006年，受教育部委托，几所大学学校医院院长调研了全国部分高校参与社区卫生的状况。他们发现，除了北京等地，大部分省、区、市的高校医院都游离于社区之外。  

　　“很多学校医院不是要吞并地方医院，只是要求多做一点校园及周边社区的医疗服务。”浙江大学校医院院长李英奇对《第一财经日报》说。  

　　不过，高校附属医院隶属教育部门，而社区医疗由地方卫生部门主管。一些卫生部门担心高校附属医院的进入会冲击现有医院。  

　　业内人士常按隶属关系把医院称作“八路大军”，主办方可能是各级卫生部门、高校、企业、部队、社团和个人等。  

　　现在，“八路大军”中有的站在社区门外，有的进来了。卫生部的一份调查报告推算，2005年，全国部分省(市)社区卫生服务中心(包括站)总数量中，由政府直接或通过所属医院间接主办的占53%，企事业直接或间接办的占22%，社会团体办的占2%左右，其余20%为个人办(以卫生服务站为主)。政府直接办的大多由原来一、二级医院转制而来。  

　　按《中国卫生统计年鉴》的数字，社区卫生服务中心(不含站)是微利机构，2006年总收入113亿元(其中96亿元为药品等业务收入)，总支出108亿元(其中31亿元为人员经费)。  

　　然而，地方保护和部门利益却在其中若隐若现。某市高校职工家属区划分给地方医院，学校医院却被排斥在外。  

　　调查发现，对于社区卫生服务，省以下地方政府相关部门间有固定协调机制的大约只占四成。“现在卫生规划，市政府要求我们各区做，但做完了又难以执行。”某市一区卫生局负责人告诉记者。   
 
 

　　“很多一、二级医院都夹在中间，亏损不小，现在不鼓励它们向三级发展，做专科也难，就只有往社区方面转，但它们也不甘心，一些市县级区域则不愿意大医院进入社区开展服务。”北京大学一位教授这样描绘。  

　　2 卫生费用严重不足  

　　2006年，全国有8000多万人次去家门口的社区卫生服务中心就诊，而全国24亿总诊疗人次中，医院集中了15亿人次，其中去综合性医院看病的达11亿人次。  

　　目前我国卫生医疗资源分布呈“倒金字塔”状，即大多数人将三甲医院作为自己治病的首选，而非基层医疗机构。这背后与卫生费用分配有着密切联系。  

　　卫生部经济研究所数据显示，2006年全国卫生总费用中社区卫生服务中心仅仅占到0.77%，加上包含了社区卫生服务站的门诊机构也最多占到13%，而城市医院占到50%。  

　　一项《社区卫生服务的民间资本融资机制研究》的国家自然基金重点课题项目推算，只有保证对社区卫生服务资金、实物等投入维持在1000亿元/年，社区卫生才能基本满足需要。但在目前卫生总费用不可能短期超水平增长时，总费用结构调整成为可能，如增加政府社区卫生支出或补偿患者。  

　　不过各地医患、财力不一，补偿标准难定。昆明医学院公共卫生学院调研发现，由于缺乏补偿依据，社区卫生机构很难获得定额补偿，于是“干得越多， 亏损也越大”。而目前一些政府给社区卫生的补贴，省(副省)级城市要明显高于地级市和县级市，基层人口众多而补偿却少。  

　　公共卫生服务项目的范围亦亟须明确。上海市虹口区凉城新村街道社区卫生服务中心吴恒向记者说：“比如胃镜，有些社区医院在做，但是另外一些社区医院没有在做。迄今没有对社区必需的卫生服务项目有明确规定。”  

　　“倒金字塔”中一个不可忽视的现象就是医疗药品链条上费用的分配不均。卫生部医政司原司长、中国医院协会民营医院管理会会长于宗河向记者分析说，用于支付药品的费用目前在卫生总费用中占到的份额过大，药价居高不落，而其他部门，包括医院和社区卫生中心(站)的服务收入相对比例很低。  

　　3 民间资本受到限制  

　　现实中，民间资本投资医疗市场，包括社区卫生存在很多限制，甚至遭遇地方和部门保护主义。  

　　尽管如此，很多城市还是出现了私立的社区卫生服务中心。在温州，私立与公立两种体制社区卫生机构并存，数量上私立占到四成。  

　　记者获得的温州《私立社区卫生机构的公共卫生功能实现状况分析》显示，不同体制的社区卫生服务中心在完成卫生服务功能方面，不可互为代替。  

　　不过，政府给私立社区医院的待遇却远差于公立机构。公立机构有政府补偿，但私立社区卫生机构承担的公共卫生职能却没有补偿，这“影响了私立机构对一些成本效益比值较小公共卫生服务项目的开展”。  

　　而对这些补偿，于宗河分析说：“这部分钱必须先让大医院医生轮流下到社区，把医生吸引来，再给老百姓也就是需方补助。只要有人看病，即使不给医院钱，它也能生存。”  

　　一些卫生行政部门未将部分预防控制和妇幼保健功能放到私立社区卫生服务中心，从而影响了私立机构完成公共卫生功能的积极性。  

　　而华中科技大学同济医学院教授姚岚也发现，虽然民营社区卫生服务中心已纳入当地区域卫生规划，业务用房面积达标、科室设置合理，但也出现与所辖区社区卫生服务站的利益之争、房屋租金负担重、人员配置不足等现象。  

　　“卫生部门还应规范民营社区卫生服务机构的技术服务准入，以确保各个科室设置能够凸显社区卫生服务的功能。”姚岚说。  

　　 4 公费医疗难进社区  

　　一位地方卫生局长告诉记者，他属于公费医疗，只能在指定的几家医院看，无法选择更多，根本不太可能进社区看病，他估计这样的人群在当地占到20%。 
　　在卫生总费用支出加深着“倒金字塔” 结构里，政府支出非常重要，其中公费医疗部分不可忽视。而现在公费医疗部分定点报销很少选择社区卫生机构。  

　　北京大学经济与人类发展研究中心所作的《中国政府卫生支出概况》报告显示，2004年行政事业单位医疗经费(即公费医疗)在同一年为323亿元，占政府预算卫生支出的1/4，其余为公共卫生服务经费。  

　　北京市劳动社会保障局官员介绍，目前市属公费医疗职工可以去单位指定的医疗机构，医疗费用包干到医院。  

　　但这种指定被一些专家认为有“医疗垄断”之嫌。一位上海基层社区医院院长告诉记者：“所属单位一般将公费医疗单独列支，实际和一般医保体系不同。”  

　　支出盘子如此之大的公费医疗资源，社区医院却几乎享受不到。“相较而言，公务员很少进社区看病。每年医保都有收缴比例，单位效益好，替个人交的比例就要高。”一位社区医院院长告诉记者，“这个流失的病源群体实际很大，政策设计其实是鼓励公费医疗者去大医院看病，这样对社区卫生机构很不公平。”  

　　西安高新医院院长丁会文曾表示，享受公费医疗的病人并不愿意去小医院。因为公费医疗划片分割，比如北京同仁医院大病统筹合同单位多达422家，承担23万人的医疗任务，还要负责19个单位1万余人的公费医疗代管工作。  

　　“要是把其他形式的保障统筹起来，如公费医疗、民政低保，那等于对整个医疗改革是个巨大支撑。”一地方卫生局负责人对记者说。  

　　5 “三家店”博弈及“医防分设”整合  

　　“社区卫生服务机构和上级机构发生了服务功能重叠。”华中科技大学同济医学院教授姚岚告诉记者，这也是她《社区卫生服务机构公共卫生功能实施现状的利益集团分析》课题的主要结论。  

　　课题组成员尤川梅告诉本报记者，当前社区卫生服务机构仍存在与疾控中心、妇幼保健院关系不顺、各自功能定位不准、职责权限不清的问题，“三家店”服务功能依然重叠。  

　　“比如疾控中心、妇幼保健院为了自身生存，也有一些保健、预防、检查等收费项目，这样就与社区卫生服务机构‘六位一体’公共卫生职能有冲突。”尤川梅解释道。  

　　而对卫生行政系统能否在协调各方面关系上起到主导作用？专家认为并不认为，因为“地方政府对当地疾控中心、妇幼保健院这些基本公益性的机构投入不足，它们自然要多开门诊创收，以自收自支”。  

　　按理想状态，疾控中心只对流行疾病进行预防和控制，妇幼保健院主要针对妇女、儿童疾病进行诊治和手术，并不会与社区卫生机构有太多矛盾。  

　　不仅地方基层医疗机构时有重叠现象，对江苏如皋这样已做了“医防分设”体制改革的地区来说，如何体现社区卫生“六位一体”功能，也是一个新课题。  

　　2001年左右如皋乡镇卫生院改制，他们将防疫分出来，变成“医防分设”。“改制的时候乡镇卫生院是民营医院，我们组建了卫生所来承担医疗以外的其他公共卫生职能。”如皋卫生局社会卫生科科长顾宏然告诉记者。  

　　但这种“医防分设”模式不能很好实施“六位一体”功能，顾宏然说，后来他们又组建了社区卫生服务中心，将它分为医疗康复部和预防保健部，前者属民营，后者是公立卫生所。  

　　据了解，前几年卫生机构拍卖潮中，这种“医防分设”模式在全国较多，现在需要面临的是，政府主导下的社区卫生改革，多种社会资源能否保留甚至竞争？  

　　“现在没办法回归了，”顾宏然说，“我们这种重新整合不涉及产权，不涉及体制。”  （田　毅 季　谭 　杨正莲　陈姝燕）