在病历书写中，护理文件和医疗文件并重，都是医疗活动中不可缺少的重要的法律文件，据了解，新的医疗纠纷处理办法即将出台，明文规定病历面向社会开放，患者有权查阅和复印病历，其中也包括护理病历。
现在许多医院的医疗文件已经采用微机书写，而护理文件大部分用钢笔人工书写。这样的病历中，护理文件相对于医疗文件就显得潦草，杂乱，给人的视觉以不舒服的感觉，甚至造成错觉，在法律面前显得粗糙，而且人工书写要比微机书写慢得多；还因为在护理队伍中，护理人员的素质参差不齐，常常由于一部分人的书写不当导致护理记录单上所有的记录都要重抄，更占用了大量的时间，大大加重了护理人员的负担。
我院于2007年4月开始实施采用微机书写护理记录单，其优点是打印出来的护理记录单字迹清楚端正，字面规范整洁，方便查找保存；也为护理工作创造了便利的条件，节约了时间和纸张，减轻了护士的负担，从而使护士能够将更多的时间和精力用于病情观察、生活照顾、健康教育、心理护理等方面，来为患者提供更优质的护理服务，让患者得到更精心的照顾；同时也有利于科室的管理；并且为医院节约了物质和人力资源。
自实行至今三个月来，我觉得现阶段的护理文书书写还停留在简单重复的文字录入，虽然有的也能“复制”，但大多记录找不到复制的原本，有的即使找到也有许多错误，所以这依然占据着工作中的很多时间。我科新入院的、做治疗的病人和死亡病例往往很多，在这时，当班护士还时不时地要依靠加班来完成书写护理记录单的任务，这种情况之下，记录往往不完整，不符合要求。导致病人出院时还要花好多时间和精力来补记，改记。
最近，我在实际工作中摸索出一种方法，建议大家都来试试，那就是根据各专业科室的护理特点建立具有自己科室特色的护理记录单模版书写方法，使用这种模版会大大节约护理书写者的时间和精力，减少重复劳动，更好地实现医院采用微机书写护理记录单的初衷。
护理记录单模版分为一般护理记录单模版和危重护理记录单模版。那么我就在“我的文档”中建立两个文件夹，各存放一个模版。加上原来科室设置的五个文件夹，（科内共39张床，以十张床为一个文件夹，剩余一个为加床），总共七个文件夹。
危重护理记录单写得比较少，可以录入一篇范文作为模版进行参考，护理书写者要实事求是地根据每个病危患者不同的生命体征、抢救措施、病情转归客观地动态记录治疗护理过程。
一般护理记录单写得比较多，模版的制作和使用就比较复杂。具体方法：首先我根据我科的特点建立了十一种常用的一般护理记录单模版，分为入院模版、治疗模版、症状模版、输血模版、深静脉留置针模版、早交班模版、改饮食模版、急查血模版、皮试模版、改护理模版和出院模版。每一模版又根据具体情况及使用频率划分成数量不等的小模版，小模版就是最基础的模版，然后根据一般患者的各种情况和药物的使用频率用医学术语来制定出小模版的内容，内容制定好以后，模版就建成了。这其中像治疗模版、出院模版属于专科模版，其余模版则各科室可以共用或稍加改动。
接下来就是将完整的模版输入“我的文档”中相应的文件夹里，也可以根据科室的需要输入适当的位置，总之以方便护士书写为原则。
其次，要告知护理书写者模版存放的位置和使用的方法。使用者只要具备微机的基本知识就可以。
使用这种模版的优点是：有相对固定的模版可供参考，能够减少思维运转，一般护理记录只要通过“复制”、“粘贴”、“浏览”或再稍加修改就可以完成；如果同时有几个一样的护理内容要书写，还可以省去“复制”这一步；还有的不需要“修改”；这样就大大节约了护理工作者宝贵的时间。其次，这种模版经过护士长的审阅，无论语法，宣教，内容等都能达到护理病历书写的要求，所以还会杜绝漏记、记错等。试想，科室常用的护理记录都设置在模版中，书写护理记录单就会变成一件多么轻松的事。
值得注意的是：“浏览”的意义就是要护理书写者在具体实施时要思维清晰，有一个完整的概念，复制相应的模版后一定要检查一遍，根据患者的实际情况如具体症状、具体措施、病情转归等来进行必要的修改，以达到病历书写客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情动态变化的目的。初期使用时护理管理者要加强检查，杜绝漏项、多项，语句不通顺，书写内容不全面等等问题。
当然护理工作者还需要不断地加强护理专业和医学、社会学、心理学，法律等方面知识的学习，提高自身的素质，增强自我保护意识，以适应不断发展的护理专业的需要，从而规范护理文书书写，促进临床护理质量的提高，来适应新的医疗纠纷处理办法及其配套文件的相关要求，使护理记录真正成为无过错举证的有力证据，有效防范医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。
最后，愿护理文书能跟医疗文书一样，普及微机书写，愿大家能早日建立起自己科室的护理记录单模版，并在实践中不断完善，体验“复制”、“粘贴”、“浏览”、“修改”一条龙的愉悦，节约更多宝贵的时间，更快地书写出合格的护理记录单来。
2007年7月15日
