护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者的重要的档案资料，作为医疗文书其作用主要有两个方面：第一，它是对患者的治疗过程、康复过程的一个记录。第二，它是我们医务人员证明自己无过失的一个证据，同时随着人们近来对身体健康要求的提高及人们的法制观念和维权意识的增强，我们更应该重视护理文书的书写，以避免和减少护理纠纷的发生。自2004年8月召开山西省中医医院病历交叉检查安排工作会议以后，笔者自己摸索着书写基本适合我院情况的护理文书，在1年的实际书写过程中应注意的问题归纳如下。

　　1  护理记录

　　1.1  格式 

　　一般护理记录单要单行顶格书写年月日时分，书写病情时另起一行，开头空两个字，记录结束时记录者应在同行齐右边签全名。

　　1.2  首次护理记录 

　　要于当班完成，依次记录入院时间、入院方式、生命体征、主诉、症状、体征、体格检查阳性结果、相关既往史、门诊相关疾病检查、化验异常结果、入院诊断、主要治疗原则、护理级别、饮食、处置情况，根据患者护理问题所实施的护理措施及护理效果评价，如辅助检查结果未回报，下班护士交班时一定要对检查结果有所交待。

　　1.3  日常护理记录 

　　（1）根据病情、医嘱和护理常规，记录要采用“三段式”：问题―处理―效果，如患者于8∶00pm测T 38℃，遵医嘱肌注柴胡、安痛定各2ml，于8∶30pm复测T 37.5℃。（2）护士要提高专业知识能力，要根据患者病情、主诉如实记录所观察到的内容，要做到每一言每一行都有所“依据”，不可出现肾衰竭患者不记录水肿情况；腹水患者不监测腹围；咳嗽、咳痰患者不记录痰的性状、量、颜色等。（3）要尊重患者“知情同意权”，在进行每项操作前、中、后都要解释到位，并记录，如给糖尿病患者剪指甲，剪完后要记录剪完指甲后皮肤是否完整。（4）记录前后要照应。如本班护士记录“拆除会阴部缝线”，但以前的记录中根本就未提及会阴有缝针、“右鼻腔油纱条抽出”但未记录何时填塞的油纱条。（5）记录时不要出现“通知医生未处理”，“病情稳定（尤其危重患者）”，“拒绝治疗”等描述忌语。如心内科患者心电图正常，交待其病情好转，下午却突然心律失常死亡，从而引发纠纷。（6）记录时能量化的要量化，不用笼统的语言，如吸氧要记录氧流量（L/min）。（7）护理记录内容要与医生记录、医嘱保持一致。（8）交班时间要注意内容的真实性，交班时间与记录内容不可有偏差，如6∶00pm已交班，记录内容当中却有7∶40pm的病情的交待。（9）重视特殊事件发生时及时妥当地记录，如使用呼吸机过程中突然停电（断电）等，要及时记录，保留无过失的“证据”。

　　1.4  出院记录 

　　要依次记录患者出院时的精神状态、一般情况、专科疾病的症状、出院宣教内容及指导效果，要切合实际，不可出现“菌痢患者交待其要注意食易消化食物；消化不良患者嘱其要注意饮食卫生，不食腐败变质之品；嘱高血压、冠心病患者糖尿病饮食”等张冠李戴现象。

　　2  医嘱执行单

　　（1）要认真查对、处理、转抄医嘱、bid、tid的要分组抄写。（2）输液卡背面每组液体输入时间，每分钟滴数，局部情况要如实填写，并签全名。（3）每分钟的滴数要根据医嘱、患者的年龄、病情及所输药物客观记录。（4）临时医嘱执行时间不可签在处理医嘱之前，不可出现如4∶00pm有医嘱，5∶00pm处理，4∶30pm已执行及破抗9∶30pm皮试，9∶00pm已肌注的现象。（5）已取消的医嘱不可再有执行时间出现。