原告：黄某，男，60岁
被告：某医院（所涉科室：心内科）
案情简介：
2005
年1月5日，黄某父亲因胸痛1小时被120急救送至某医院，经急诊科处理后，考虑患者急性心肌梗塞被转至心内科，入住观察病房。医师开具医嘱进行对症治
疗，其中护理级别为一级护理。经过一系列治疗后，黄某父亲病情稳定。1月15日上午，因为又有危重患者入院，考虑黄某父亲情况稳定，护士嘱护工将其搬离观
察病房至普通病房，在搬运过程中，患者突发心跳骤停，经抢救无效死亡。死亡原因：急性心肌梗塞。
黄某作为家属无法接受，在复印、封存患者病历后，在审理医嘱单时，发现医嘱单中的护理级别一直为I级护理，但在护理记录单中，早在1月11日某护士就写道：“患者生命体征平稳，现将I级护理改为II级护理。”
黄某认为，I级护理和II级护理针对不同的病情，护理要求差别很大，本案显然是由于护士擅自更改医嘱，特别是护理级别，未进行正确的护理和观察病情，导致患者病情被漏观，而且在搬动过程中，未做到安静平稳，直接导致患者死亡，医院应当承担民事责任。
为此，因与医院协商未果，黄某将医院诉至法院。
医院对护士擅自更改护理级别的过错行为认可，但认为患者的最终死亡原因是心肌梗塞，非护理级别改变或搬动所引起，因此不属于医疗事故。
本案经法院调解，原、被告最终达成调解协议，医院一次性赔偿原告人民币3万元。
分析点评：
本案的争议焦点在于：
一、 护士擅自更改护理级别是否有过错
首先，我们有必要先明确一下护理级别的概念。护理级别是指患者在住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。护理级别分为特级护理、I级护理、II级护理和III级护理。
特级护理针对的是病情危重，随时需要抢救者以及监护患者；各种复杂及新型、大型手术患者；各种严重损伤患者。
I级护理针对患者病情危重，需绝对卧床者；特大手术后7天内，各种中、大手术后1~3天内；昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等；生活不能自理者。
II级护理针对病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者；年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者；普通手术后或轻型子痫等。
III级护理针对一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等；各种疾病或术后恢复期患者；能下床活动，生活自理者。
本案患者属于急性心肌梗塞，属于病情危重，需绝对卧床者，应当予以I级护理直至病情缓解、急性症状消失，在医师未开具更改医嘱前，护士不可擅自更改医嘱。因此，本案护士擅自更改护理级别的行为违反诊疗常规及法律规定。
二、 如果护理行为有过错，与患者的死亡之间是否有因果关系
针对急性心肌梗塞患者，护理特别要求患者完全卧床休息3~7天，一切日常生活由护理人员帮助解决，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动，两周后可扶患者坐起，病情稳定患者可逐步离床，在室内缓步走动，对有并发症者应适当延长卧床休息时间。
而本案患者自1
月5日入院，1月11日被改为II级护理，1月15日被搬动。从因果关系分析，首先，I级护理护理要求严密观察病情，每30~60分钟巡视1次，而II级
护理每1~2小时巡视1次，还有其他护理区别，由此可见患者的病情不能得到有效及时观察，不能得到正确护理，护理存在过错，与患者的死亡之间具有一定的因
果关系。其次，按照急性心肌梗塞患者的护理要求，两周后患者方可被扶坐起，病情稳定方可离床，而本案中，患者未达此期限就被搬动，直接诱发患者心跳骤停直
至死亡。因此，医疗过错与患者的死亡之间具有因果关系。
三、 医方应承担什么责任
我们知道，护士在医院的护理行为属于职务行为，由医疗机构承担责任。本案中，患者的死因有护理过错及患者原发疾病等综合因素，多因一果，最终医方承担次要责任，也是考虑患者本身疾病较为凶险，综合判断而定。
经验教训：
俗
话说，三分治疗，七分护理。由此可见治疗与护理之间存在着密不可分的关系。针对患者的医疗行为包括诊断、治疗和护理，而医师的行为在于诊断和治疗，其中治
疗部分有护士的大量参与，而护理则是由护士独立完成。所以，护理正确与否有时直接关系到患者的康复效果，如果发生护理差错，轻则造成患者伤害，重则死亡。
《护
士条例》第十七条规定：护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现
医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管
理的人员报告。这就要求护士在执业过程中，以清醒的头脑和一定的专业知识来执行医嘱。它包含了两个方面的要求：第一，护士要准确无误地执行医师开具的医
嘱。第二，护士要凭借自己的专业知识判断医嘱是否有误，怀疑有误时，不得盲目执行医嘱，需报告上级主管医师得到核准后方可执行。
传染科 曾选飞
