【评估】

　　1、生命体征、意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。

　　2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。

　　3、营养状况、皮肤弹性等。

　　【症状护理】

　　1、呼吸困难的护理。

　　（1） 取坐位或半坐位。

　　（2） 病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。

　　（3） 保持呼吸道通畅。

　　（4） 观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

　　2、咳嗽、咳痰的护理

　　（1） 观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。

　　（2） 嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。

　　（3） 指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。

　　（4） 遵医嘱给予雾化吸入治疗。

　　3、紫绀的护理

　　（1） 嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。

　　（2） 呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。

　　（3） 给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。

　　（4） 密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。

　　（5） 注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。

　　【一般护理】

　　1． 执行呼吸系统疾病一般护理常规。

　　2． 对卧床休息，取半卧位。

　　3． 给流质或半流质饮食，必要时协助进食。

　　4． 给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。

　　5． 给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。

　　6． 仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。

　　7． 注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。

　　8． 静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。

　　9． 做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。

　　10． 加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。

　　11． 遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。

　　12． 备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。

　　【健康指导】

　　1． 积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。

　　2． 适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。

　　3． 进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。