［摘要］  为了更多的减轻患者痛苦，减少并发症，通过与传统的护理观念相比较，故应缩短术前禁食时间、防治术后低温及高血压、尽早给予半卧位、有效控制术后疼痛。

    ［关键词］  全麻；腹部手术；护理

      全身麻醉及手术的刺激使全麻腹部术后患者易引起呼吸、循环、内分泌等系统生理功能的改变，促进患者的康复、减少并发症的发生、缩短住院时间，是全体外科护士共同的护理目标。影响全麻腹部手术术后康复的因素有许多，近几年来，此方面有大量报道［1，2］。在此笔者将几个护理方面需要注意的问题综述如下。

    1  术前禁食

    术前禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，对于全麻腹部手术尤其重要。传统的禁食时间为术前12h禁食、禁饮，然而在临床上，许多因素如灌肠等肠道准备的过早进行，使患者空腹等待手术时间大大延长，极易产生饥饿感，增加焦虑感及不适感，降低机体抵抗力，不仅影响患者的睡眠，还容易导致麻醉诱导期间低血压的发生，影响到患者的预后。

    产生反流和误吸的主要因素是饱胃及胃排空延迟。而影响胃排空主要因素是胃内容物的量，其次是胃内容物的种类，固体排空较慢，液体较快，而脂肪类则延迟胃排空。据报道，20世纪80年代已从健康志愿者测得，进饮流汁后10min，胃内容物迅速排空，至1h胃内容物量已不足10%，而进食固体食物后排空缓慢，至2h胃内容物量仅留50%，至3h已只有20%以下。再从麻醉时被动反流和肺误吸上来看，胃反流、肺误吸必须存在胃内容物量至少为200ml的条件下。然而健康人进饮清流汁后，胃内滞留液体量平均为10～30ml，很少超过120ml。因此，在胃肠功能正常的情况下，很难发生胃反流和肺误吸现象。

    鉴于此，近10多年来，挪威、瑞典、美国、加拿大和英国等国家，修正了术前禁食规定。健康人进行择期手术前，只需禁食固体食物6h或流汁饮食2h；一般在麻醉诱导前1h，不使用影响胃排空的药物，口服这类药物时，可容许摄入水分150ml；阿片类药物延长胃排空时间，术前药物系阿片类者，麻醉前应禁水1h。临床实践证明，择期性手术麻醉前2h自由进饮清流汁，但不包括牛奶和其他含脂肪的饮料。

    减少禁食时间，能够预防不必要的耽搁或取消一些择期手术，减少由于长时间禁食而造成的脱水及低血糖的发生，减轻手术应激反应和术后并发症。但下列情况不适合于这一新规定：如所有急症手术、胃肠梗阻、上消化道癌症、食管裂孔疝以及功能性消化不良、心理紧张者等。这些病例宜仍用术前禁食12h、禁饮4h的旧规定，以防行气管插管，快速诱导麻醉时出现肺误吸或窒息的危险。

    2  术后低体温

    通常医护人员只注意患者体温是否升高，而对术后体温在35℃以下常未予以重视。实际上，持续过低体温对人体是有害的，它能引起凝血病，导致出血增加；使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；免疫功能损害尤其是中性粒细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染率的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，严重的常可致死。

    引起围手术期低体温的原因主要有：（1）麻醉剂对体温调节有抑制作用。麻醉抑制了血管收缩、寒战和非寒战产热机制。（2）大量输液输血。成人每输注1L环境温度下液体或1u（200ml）冷藏血体温下降0.25℃。（3）低温环境。（4）体腔开放。手术中切口暴露时间过长，水分蒸发。由于全麻腹部手术多为大手术，手术时间较长，以上引起低温的因素常同时存在，因此围手术期采取积极的预防措施是非常必要的。如（1）术中加强覆盖，避免不必要的暴露；术后用温暖毛毯遮盖皮肤。必要时可使用压力气体加温盖被。（2）保持温暖环境，应将手术室的温度控制在24℃～27℃。（3）及时给氧（注意要湿化）。（4）加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温。（5）出现低体温时，①升高环境温度，病室内的温度应保持在22℃～28℃；②加盖被子保暖；③静脉滴液加温，减少体温下降幅度。输入大量液体时，可将液体置于50℃水中加温输液，有条件可采用加温技术提高深层体温，通过恒温加热器将液体或血制品加温至36℃，再输入患者体内，这样既不会对药品和血制品产生不良影响，也不会使机体的热量丧失，有利于体温恢复；④体温＜35℃者，可加用电热风或烤灯，必要时用电热毯包裹，但注意勿烫伤患者。

    3  术后高血压

    机体对手术创伤和疼痛等刺激的应激反应，可引起术后高血压。腹部术后高血压发生率虽然没有心脏手术高，但高血压对已有心脑损伤的患者可引起严重的并发症如左心衰、心肌梗死、高血压脑病或脑出血，并且还可能引起血管吻合口及创面出血。

    一般随着刺激因素的消除，体内儿茶酚胺、醛固醇的代谢排出，术后高血压很快恢复正常。但如果刺激因素持续存在，如术后焦虑、疼痛、缺氧、寒战不能解除、输液速度过快或原有高血压，可导致血压持续下降。因此，应加强对术后血压的监测和应激原的管理。

    护理措施有：（1）严密监测术后血压。（2）及时给予降压处理，一般首选硝酸甘油。（3）及时去除应激因素。针对患者的焦虑心理，护士要做好心理疏导；积极缓解伤口疼痛；及时给氧；对麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者应给予积极诱导或留置导尿，以免因尿潴留引起高血压。（4）控制输液量和速度。

    4  术后体位

    全麻术后传统上用去枕平卧6h后改为半卧位，其目的主要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉恢复室的复苏，患者回病室时大多已清醒，如继续采取去枕平卧位，常使患者感不适，不仅造成患者心理上及全身肌肉的紧张，甚至造成肌肉拉伤。

    据报道［3～6］，术后半卧位有以下优势：（1）能促进呼吸循环功能的复苏；（2）有利于引流，以降低机体的炎症反应；（3）有利于提高术后的舒适度。

    因此，早期半卧位不但克服了传统平卧位的种种束缚，还促进和提高了全麻腹部术后的康复质量。

    5  术后疼痛［7～11］

    麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，24h内疼痛明显，2～3天内逐渐减轻。伤口持续疼痛除影响患者休息和睡眠外，还影响许多方面。

    5.1  影响腹部手术术后呼吸功能恢复（尤以上腹部手术最为显著）  手术后伤口疼痛常迫使腹部手术患者由正常的周期性深呼吸改为浅快呼吸，肺活量、用力肺活量等指标均趋下降；PaO2和SaO2降低，呈限制性通气障碍；功能残气量的减少，导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症。

    5.2  可能增加切口感染率  机体抗感染的主要防御反应是中性粒细胞的氧化杀伤；Akca研究显示，手术切口感染与组织氧分压高度有关；而术后疼痛可降低皮下组织氧分压，术后疼痛控制差的患者组织氧张力明显下降。

    因此，术后应积极有效的镇痛。对于全麻腹部术后，目前临床应用较多的镇痛办法是使用镇痛泵。镇痛方法有连续恒量静脉注射镇痛术（CCIA）、连续恒量硬膜外注射镇痛术（CCEA）、静脉自控镇痛术（PAIA）、硬膜外自控镇痛术（PCEA）。使用镇痛泵术后一般镇痛效果都比较好，但也存在一些副作用，如恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、呼吸抑制等，故在临床使用中应监测呼吸及血压，同时做好健康教育的工作，使患者能以积极的心态接受治疗。

    以上几个问题仅是影响全麻术后护理的需要注意的部分问题，此外加强对围手术期呼吸道的管理、改善患者的营养状况、鼓励患者早期活动都是需要注意的问题。总之，只有不断提高围手术期的护理质量，才是促进患者早日康复的法宝。

    ［参考文献］

    1  王晓伟.肺部分切除术后患者适宜体位探讨.中国实用护理杂志，2006，22（1）：26-27.

    2  柳韦.体位护理.国外医学·护理学分册，2000，19（6）：253-256.

    3  于淑娥.胸外科病后疼痛的相关因素、镇痛及护理.实用护理杂志，2001，17（12）：33-35.

    4  顾沛.外科护理学（二）.上海：上海科学技术出版社，2002，216.

    5  姜敏.手助腹腔镜下肝部分切除术的围手术期护理15例.中国实用护理杂志，2006，22（1）：23-24.

    6  孙启云.腹部手术手护理模式的临床研究.中国实用护理杂志，2006，22（3）：24-25.

    7  范里莉，王恒林，王卓强，等.镇痛泵治疗患者术后疼痛的效果观察与护理.中国实用护理杂志，2006，22（7）：35-37.

    8  许多朵，宋烽，董薪.肝移植手术中的体温观察.中华护理杂志，2006，41（5）：460-461.

    9  刘玉蓉，秦筱静.肝脏移植术中的保温.实用护理杂志，1999，15（11）：16-17.

    10  毕娜.术后疼痛及止痛的进展.国外医学·护理学分册，1999，18（5）：211-214.

    11  王新丽，宋纪东，张永梅，等.病人自控硬膜外镇痛并发症的护理200例.实用护理杂志，2003，19（5）：24-25.

      作者单位： 425900 湖南东安，东安县人民医院