原位肝移植术后胆管并发症的发生率为7%～30%［1］，是导致肝移植失败的主要原因之一。及时发现并正确处理肝移植术后胆管并发症至关重要。我院1993年6月至1999年7月，共施行31例原位肝移植术，其中4例合并胆管并发症，护理如下。

1　临床资料

　　4例中，男2例，女2例，年龄18～51岁。肝硬化2例，多囊肝、多囊肾1例，肝巨大血管瘤1例。
　　4例均无急性排斥反应、肝动脉血栓形成，其中1例合并巨细胞病毒(CMV)感染。1例术后10 d T型管脱出导致胆瘘，重置T型管引流、抗炎治疗后痊愈。其余3例移植术后黄疸消退，胆红素均已降至正常。但1例术后4个月出现胆管节段性狭窄，胆管内胆泥沉积，予消炎利胆溶石等治疗后，症状有所减轻；1例术后5个月发现胆总管及左肝管胆泥形成，再次行胆总管探查，取出一疸栓并重新放置T型管引流，经T型管予生理盐水加丁胺卡那霉素和0.5%灭滴灵定期行胆管冲洗，症状好转；1例术后3个月并发胆管消融综合征，于胆道镜下行胆管冲洗，配合护肝等治疗，症状有所减轻。

2　护理

2.1　胆管并发症发生的原因
　　发生胆管并发症的原因很多，如灌注损伤、胆管缺血、排斥反应及感染等。根据本组4例护理体会及文献报道，发生胆管并发症原因有：①胆瘘。胆瘘可发生在吻合口、T型管引出处。胆瘘常发生在术后1个月内［1］。临床表现为腹痛、腹胀、发热、白细胞升高，以及胆红素、γ-GT升高。②胆管梗阻。发生时间一般比胆瘘晚，通常因胆管缺血或手术不当引起［1］，胆管狭窄的其他高危因素包括CMV感染、年龄、ABO血型不符的移植、慢性排斥和肝活检导致的胆管炎。③胆泥形成。早期胆泥形成与供肝质量有关，常发生在术后1～2周，后期形成胆泥与胆管梗阻及感染有关［2］。本组1例合并CMV感染。④胆管消融综合征。其发生原因目前尚不明确，可能与胆管缺血、胆管炎、慢性排斥及CMV感染等有关。胆管上皮细胞进行性脱落，最后被纤维结缔组织取代，形成胆管消融综合征［2］。
　　防止胆管并发症的关键是术中保证肝管良好供血和正确的胆管吻合术，术后正确使用免疫抑制剂和预防感染。
2.2　严密观察病情变化
2.2.1　观察腹部情况：对早期胆瘘而言，轻微腹痛可能是其首发症状，而胆管梗阻的病人可能在较长时间内无任何不适。肝移植术后胆管炎病人右上腹疼痛常不明显。所以要认真观察腹痛性质及手术切口情况，如切口有胆汁渗出或引流管引出胆汁并伴有腹膜炎，应警惕胆瘘的发生。本组1例术后第10天腹腔引流管有胆汁引出且伴有腹痛，诊断为胆瘘，重新留置T型管，抗炎治疗后痊愈。
2.2.2　体温的观察：定时测量体温，如有不明原因的发热，应警惕胆管并发症的发生。本组1例有中度热，给予抗炎等治疗后体温恢复正常，其余3例有反复低热。
2.2.3　观察黄疸情况：密切观察皮肤巩膜是否出现黄染或黄疸加深。一旦出现黄疸则应警惕有无胆管并发症的发生。4例病人均出现不同程度的黄疸，经对症治疗后症状有所好转。
2.3　T型管护理
　　保持T型管通畅，观察胆汁的量及透明度，有无混浊、泥沙或絮状物等并准确记录。每天更换引流袋并严格执行无菌操作规程，必要时进行胆管冲洗，预防逆行性胆管炎及胆泥形成。定时做胆汁细菌培养及CMV检测。T型管妥善固定，病人变换体位时要注意勿过度牵拉T型管。本组1例因翻身导致T型管脱出引起胆瘘。
2.4　应用免疫抑制剂的护理
　　为防止急性排斥的发生而使用大量的免疫抑制剂，如环孢素A(CsA)、普乐可夫(FK506)等。虽然抑制了排斥反应对移植肝的损害，但却延缓了吻合口的愈合，且有诱发感染的危险。同时免疫抑制剂中的糖皮质激素和硫唑嘌呤等抑制了成纤维细胞的增生和毛细血管网的形成，降低了胆管上皮的生成率，易形成吻合口瘘。在护理中应了解药物半减期，严格掌握用药的时间和剂量，了解药物的药理作用并观察药物的不良反应，定期查血CsA、FK506的浓度。本组4例均未发生药物不良反应。为预防感染，在各项护理操作中要严格执行无菌操作，并做好保护性隔离。定期做细菌、真菌培养及CMV检测，合理应用抗生素。
2.5　营养支持，护肝治疗
　　按医嘱给予护肝药物，加强营养支持，静脉输入多种氨基酸、白蛋白、血浆、丙种球蛋白等，鼓励病人摄入高碳水化合物、高维生素，适量蛋白质，低脂肪易消化的食物。尽量避免使用对肝功能损害的药物。

张红霞（中山医科大学附属第一医院腹部器官移植中心， 广州　510080）
刘幼方（中山医科大学附属第一医院腹部器官移植中心， 广州　510080）
陈利芬（中山医科大学附属第一医院腹部器官移植中心， 广州　510080）