七、疼痛
    相关因素：
    1 化学刺激：炎症、创伤。
    2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。
    3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。
    4 温度不宜：热或冷。
    5 心理因素：幻觉痛，紧张。

        主要表现：病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安，活动受限乃至被动体位。

        护理目标：
    1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。
    2 病人痛感消失或减轻。

        护理措施：
    1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
    2 减轻或消除疼痛刺激：
        （1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。
    （2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。
    （3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。
    （4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。
    （5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。
    （6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。

 
    （7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。
    （8）进行适当的背部按摩以分散注意力。
    （9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。
    3 减轻疼痛：
    （1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。
    （2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。

        重点评价：
    1 病人疼痛的诱发因素是否消除。
    2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度：
    （1）是否感觉舒服。

    （2）能否入睡或安静休息。
    （3）能否进行日常活动。

        八、体温升高
    相关因素：
    1 体温调节中枢功能失调：颈部外伤、脊髓受伤或病变、中暑、脱水。
    2 机体对手术创伤的反应：外科热。
    3 感染：感染性疾病（结核、骨髓炎）、感染性伤口、切口感染等。
    4 某些疾病：恶性肿瘤。
    5 变态反应：输血、输液反应，药物疹，排斥反应。
        主要表现：
    1 病人主诉发热、不适。
    2 体温高于37.5℃。

        护理目标：
    1 病人发热的相关因素消除。
    2 病人体温正常。

        护理措施：
    1 配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。
    2 减少体热产生及增加体热散失：
    （1）置空调房间，保持室温18-22℃，湿度50%-70%，通风透气。
    （2）温水擦浴。
    （3）酒精擦浴。
    （4）冰敷。
    （5）冰盐水灌肠。
    （6）遵医嘱使用冬眠疗法。
    （7）遵医嘱使用退热剂。
    采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：>37.5℃，每天测3次；>38.5℃，每天测4次；>39℃，每天测6次。

    3 减少发热给身体造成的影响：
    （1）做好个人清洁卫生：沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。
    （2）保证水分的补充。
    （3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。
    （4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。
    （5）高热者卧床休息，吸氧。

        重点评价：
    1 病人发热的相关因素是否消除。
    2 病人本温是否趋于正常。
    3 病人舒适感是否增加，有无并发症出现。