【摘要】
［目的］探讨经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤的护理。［方法］2005年3月—2009年5月经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤病人70例，围术期给予精心护理，加强并发症的观察及护理。［结果］70例经单鼻孔蝶窦入路切除垂体肿瘤术后病人中，经系统有效的对症护理后治愈69例，好转9例，1例因医治效果不佳自动出院。术后发生尿崩症10例，脑脊液鼻漏4例，高热7例，颅内出血2例，电解质紊乱3例。［结论］术前有针对性护理，术后并发症早期果断处理及有效的出院指导对早日康复极为重要。
【关键词】 垂体肿瘤切除术;蝶窦;护理
垂体腺瘤是鞍区常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%。近年来，随着显微外科的发展，经鼻蝶入路显微手术切除垂体瘤是近年来发展起来的一种新技术，其手术具有损伤小、不用剃头、易被病人接受、术后病人恢复快等优点，2005年3月—2009年5月我院共收治垂体肿瘤病人70例，均采用此手术路径，病人术后恢复快，住院时间相对缩短，住院费用降低，减少了术后并发症，取得了满意的效果。现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年3月—2009年5月我院共收治垂体瘤病人70例。术后并发尿崩症10例，脑脊液鼻漏4例，高热4例，颅内出血2例，电解质紊乱3例，经系统有效的对症护理后治愈60例，好转9例，1例因医治效果不佳自动出院。
1.2 手术方法
病人行全身麻醉气管插管，5 000 mg/L碘伏溶液消毒皮肤、鼻腔，行单鼻孔经蝶窦入路内镜下手术，内镜下找到蝶窦开口，切开黏膜，扩大蝶窦开口约为1.5 cm，进入蝶窦腔，打开鞍底，“+”字切开鞍底硬脑膜，内镜下刮出肿瘤，鞍底骨窗填塞，修复鞍底。蝶窦内填塞碘仿纱条，双鼻腔填塞膨胀海绵各一条。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于受传统观念的影响，病人对头部手术表现为紧张、恐惧，又由于病人家属对神经微创手术的治疗效果缺乏了解，担心手术不成功，往往产生顾虑和紧张心理。对此，我们通过与病人及家属交流，并针对其担心的问题进行耐心的解释和疏导，介绍手术的设备治疗优点及手术基本方法，以及术中可能出现的问题及如何配合手术等。并让其他同病种术后病人现身说教自己恢复的体会，以消除病人及家属的顾虑和紧张的心理，增强治疗的信心。
2.1.2 饮食休息护理
嘱病人进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌烟酒，勿进辛辣等刺激性食物。多食新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅，注意休息，减少探视，特别是术前保证充足睡眠，防止感冒、受凉，对于慢性鼻炎的病人，术前1周进行相应的治疗。
2.1.3 鼻腔准备
因经鼻蝶入路，鼻腔的清洁程度直接影响手术的成功与否，术前3 d予0.25%氯霉素眼药水滴鼻，每天4次～6次，并注意口腔清洁卫生，术前1 d剪除鼻毛，剪鼻毛时，切勿损伤鼻黏膜，以免引起鼻腔感染。之后用棉签蘸温开水擦净鼻前庭。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
全身麻醉术去枕平卧，呕吐时头偏向一侧，以防呕吐物误吸。清醒后，血压允许时，可适当抬高头部15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，术后3 d应绝对卧床休息。
2.2.2 严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化
术后回病房应每隔30 min测1次生命体征、意识、瞳孔，平稳后改2 h 1次，因垂体手术靠近丘脑下部体温调节中枢，伤口感染亦可使体温升高，伤口感染可波及颅内感染。因此，应每日测体温4次～6次，如发现异常，及时报告医生予以处理。
2.2.3 加强口腔护理
由于术后鼻腔填塞，病人用鼻呼吸改为用口呼吸，导致口腔黏膜干燥、口唇干裂，每天口腔护理2次，可用一湿纱布覆盖于口唇上，口唇干燥者予温开水湿润，干裂者予液状石蜡涂双唇。
2.3 并发症护理
2.3.1 尿崩症
因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。本组中并发尿崩症10例中，尿量＞4 000 mL/d有7例，尿量＞10 000 mL/d有3例。护理：①严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如发现尿量＞250 mL/h，持续2 h及24 h尿量＞4 000 mL以上者，应早期作出判断及时处理。遵医嘱予抗利尿激素：如垂体后叶素、加压素等药物，以控制尿量，每日或隔日查电解质，及时纠正水电解质紊乱。②严密观察用药效果及用药的反应，垂体后叶素有抗利尿激素和升高血压的作用，应缓慢输入，最好使用输液泵，以保证用药效果及病人的安全。③严格记录24 h出入量，量出而入，满足病人对水的需求，及时发现并纠正病人的脱水状态，可通过对病人皮肤的颜色、质地、潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡，严格按医嘱输液。经上述处理8例尿崩症得到控制。
2.3.2 脑脊液漏
发生脑脊液漏的常见原因多与手术操作或肿瘤对鞍上池蛛网膜的损伤有关。根据病史、临床症状及鼻腔流出物行实验室检查即可作出诊断，手术后血性脑脊液自鼻腔流出，其血性渗出物在治疗巾上滴落、晕染，其痕迹中心呈现红色而周边清澈，干燥后不结痂，应考虑脑脊液漏。护理：①严密观察脑脊液漏出液的量、色、性质，用无菌棉球擦去漏液，记录24 h漏出量，禁止抠鼻，防止逆行感染。②嘱病人绝对卧床，枕下垫无菌治疗巾，随时更换，头偏向健侧，床头抬高15°～30°。③若脑脊液漏出液较多，则可经腰椎穿刺置椎管内硅胶管持续引流，数日后漏口可以治愈。④保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高，加重鼻漏。
2.3.3 保持水电解质及酸碱平衡
本组有3例出现电解质紊乱，术后1 d或2 d为多尿高峰期，可出现高钠血症，需经常监测血钾、血钠浓度，恢复期易出现低钠血症，应针对病因补钠。应以经口补液为主，补钠要适量并观察病人意识变化，倾听病人主诉，轻者可口服补钾药物，重者静脉补充，以防止发生电解质紊乱及酸碱失衡。
2.3.4 高热
本组有7例病人出现高热，体温高达39.4 ℃者3例，高达39.7 ℃～41.0 ℃者2例，高达39.5 ℃～42.0 ℃者1例。术后早期应每隔4 h测体温1次，如病人体温超过38 ℃，应采取积极有效的降温措施。降温过程中要防止冻伤、低温寒战和血管痉挛。高热病人机体代谢增高，以致机体消耗多，体质虚弱，要增加高热量饮食，注意入量补足。由于长期高热，口腔唾液分泌减少，口腔内细菌易于繁殖，易并发口腔炎和口腔溃疡。护士应协助病人做好口腔护理，如用氯己定漱口液或生理盐水漱口，并嘱病人多饮水，口唇干裂者涂保护油。慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。
2.3.5 颅内继发性血肿
为颅内肿瘤术后最严重的并发症，术后48 h为临床出血的高峰期，此期应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化。若出现血压升高，脉压增大，脉搏变慢，呼吸深慢且节律不规则，应警惕血肿的发生或脑水肿。一旦出现上述表现应立即报告医生做相应处理，脱水利尿，必要时做钻孔引流。
2.3.6 视力障碍
视力障碍是鞍区肿瘤压迫视交叉或术中牵拉所致。术后一定要定时观察病人视力情况。一方面对病人做好心理安慰，解释原因，告知用药后一般可以恢复，避免病人恐惧；另一方面做好生活护理，将物品放置在病人视力较好的一侧，以便拿取。加强巡视，注意病人安全，防坠床、防摔伤。
2.4 出院指导
①嘱病人应定期复查，包括复查时间和复查内容。对于肿瘤位于鞍上与鞍隔粘连者，肿瘤极有残留可能，术后1个月后复查。②嘱病人不要用力擦鼻，咳嗽，如有清亮脑脊液流出，不要惊慌，应及时就诊。③血糖不正常者随时检测尿糖、血糖及尿量变化，并坚持药物及饮食疗法。④要告知病人此类肿瘤为良性，以消除紧张、恐惧、悲观等不良情绪，使其保持心情舒畅，提高生活质量。
3 小结
术前给予针对性护理，术后并发症早期果断处理及有效的出院指导对病人早日康复极为重要。术后并发症护理是护理重点，要求护理人员不仅掌握常规护理，更要了解术后并发症的发病机制及临床表现，才能早期、及时、准确地判断病情，提高护理质量。作为神经外科的护理人员应不断更新知识，熟悉新业务、新技术的特点。
【参考文献】
［1］孙建新.经单鼻孔窥镜下垂体瘤切除术［Ｊ］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（2）：83.
［2］李士其，杨德泰，鲍伟民.经蝶入路的并发症及其防治［J］.中华神经外科杂志，1993（9）：321323.
