第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042
关键词:
为探讨影响儿童眼肌手术呕吐的因素，并为预防呕吐采取针对性的护理措施，我们从1998年4月至1999年12月对107例不同麻醉方式的眼肌手术患儿进行了观察和分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选择无恶心呕吐倾向的斜视初次手术患儿107例，男62例，女45例。全麻组53例，年龄2～8岁，平均5.3岁；局麻组54例，年龄9～17岁，平均12.0岁。两组患儿在体质、营养状况等方面比较，差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法
全麻组使用氯胺酮麻醉。术前8 h禁食，术前30 min肌注阿托品，剂量0.01 mg/kg；氯胺酮麻醉起始量为静脉注射1～4mg/kg；术中半量维持。不合作的患儿起始剂量为肌注4～10mg/kg，术中静脉给药半量维持。局麻组用0.1%地卡因点眼3次，1%利多卡因1 ml结膜下注射麻醉。
观察项目：为便于分析，区别进食的影响，分为3个阶段①术中至术后6 h(进食前)；②术后6 h(进食后)至24 h；③术后24 h至7 d。观察患儿出现呕吐的时间及次数；再分别将全麻组在3个阶段中呕吐的发生率与局麻组对照。
2 结果
两组术后各阶段呕吐发生情况见表1。
表1 两组术后各阶段呕吐情况比较 (例)
分组 呕 吐 未呕吐 合计 术中至术后 6 h 术后 6～24 h 术后 1～7 d
全麻组 1 (-16.07) 24 (4.23) 5(0.39) 23 53
局麻组 5 (-3.03) 5 (-4.21) 4 (-0.37) 40 54
合计 6 29 9 63 107
注：括号内为残差值 两组比较 χ2=19.85 P<0.01
表1示，麻醉方式与呕吐发生率有较显著的关系，全麻患儿出现呕吐与手术阶段相关，3个阶段呕吐发生率有较大的差异；全麻组患儿出现呕吐高峰在术后6～24 h，与局麻组比较，差异有显著性。局麻组患儿术中至术后6 h呕吐发生率明显高于全麻组，两者差异有非常显著性(P<0.01)。全麻组和局麻组在术后24 h至7 d呕吐发生差异无显著性。
3 讨论
儿童眼肌手术从理论上讲年龄越小效果越好［1］，但学龄前患儿手术只能采用全麻方式，麻醉并发症多；局麻适合于年龄大的斜视患儿且并发症少，但此类患儿易发生废用性外斜，影响视功能。故两种麻醉方式各有利弊。眼肌手术呕吐的发生原因之一是眼胃肠反射所致，即手术牵拉眼肌及眼眶内软组织使其受刺激后经睫状神经节、三叉神经传导至中枢，再经迷走神经到胃肠引起呕吐。呕吐可分为速发型、迟发型和混合型3种类型。经临床观察，以上观点是局麻组术中、术后和全麻组术后1～7 d(由于氯胺酮对机体的影响已基本消失)呕吐发生的主要原因。用氯胺酮全麻有较好的镇静、镇痛作用，减少了患儿因恐惧造成的对抗反应，从而使眼肌张力减低，术中对眼肌的牵拉减轻，有效地抑制了速发型眼胃肠反射的发生，氯胺酮有较强的交感兴奋作用，有可能对抗眼胃肠反射的植物神经的兴奋，使呕吐减少。表1可见全麻组患儿发生呕吐多在术后意识恢复期，是氯胺酮的副作用所引起的。氯胺酮能引起胃肠腺体分泌增加，使胃内容物增多，刺激胃肠蠕动和氯胺酮麻醉的“分离现象”［2］，造成胃内压升高，引起呕吐反应。局麻组和全麻组患儿进食时发生呕吐例数较多，是因为患儿长时间禁食、禁水后突然进食，引起胃部不适造成呕吐。
4 护理对策
4.1 术前绝对禁食禁水是避免呕吐的关键
护士术前对患儿及其家长作耐心细致的卫生宣教工作，以认真负责的态度向家长介绍有关注意事项，全麻手术的患儿术前8 h绝对禁食、禁水，以防止术中发生呕吐致误吸。
4.2 重视围手术期的心理护理
将手术前后对患儿的心理护理作为常规。对4～17岁年龄段、性格内向、遇事紧张及胆小怕事的患儿要特别重视，并采用形式多样的方式进行重点开导，如讲英雄故事等。术前消除患儿恐惧心理；无论做任何操作一定要先作通思想工作。
4.3 遵医嘱做好术前准备
术前协助患儿完成常规检查(心电图、X线摄片和各种检验)，若有异常或患儿出现咳嗽、感冒等症状及时报告并处理；术前1 d剪除术眼睫毛，冲洗结膜囊；术前30 min肌注镇静止吐药如阿托品或东莨菪碱和灭吐灵，以抑制胃肠分泌，预防术中呕吐。
4.4 加强呼吸道管理，确保呼吸道通畅
术后患儿意识未清醒前，极易因呕吐发生误吸，故应专人守护，严格按全麻术后常规护理：①床旁备气管切开包和吸痰器等设备。②绝对去枕侧卧位，持续低流量(1～2 L/min)吸氧，直至患儿意识清醒为止。③定时观察意识变化及呼吸道有无分泌物，若发生呕吐应及时处理，防止误吸。④术后对患儿和家属进行饮食指导，进食由少至多、循序渐进，1～3 d进食少量清淡软食，如稀饭、面食等；忌进食辛辣油腻不易消化的食物。发生呕吐可口服灭吐灵和针灸内关穴治疗［3］，对频繁呕吐者及时处理，如止吐、禁食及静脉补液等。
参考文献
1，李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.6
2，丁 斌.氯胺酮镇静术用于儿童眼肌手术的观察.中华麻醉杂志，1996，17(1)：39
3，崔国义，王 慧.斜视矫正手术眼胃肠反射的发生率及防治研究.中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3(2)：67
