糖尿病患者白内障手术并发症的相关分析及护理对策

肖鸿香　鲍永珍　黎晓新

摘　要　为探讨加强糖尿病患者的医疗护理对白内障手术的影响，作者观察了89例糖尿病患者的白内障手术，比较加强医疗护理前后两组的手术并发症和视力提高程度。结果显示糖尿病患者白内障手术并发症与血糖水平呈正相关，术后视力的提高受视网膜病变程度影响。通过加强医疗护理后手术并发症的发生率明显低于前者(18.5%和5.9%，P<0.05)。提示对于糖尿病患者良好控制血糖水平，加强医疗护理措施，可取得白内障手术的良好治疗效果。
关键词　白内障　糖尿病　护理

Key words　Cataract extract　Diabetes mellitus　Nursing

　　白内障是主要的致盲眼病，随着我国人口的老龄化其发病率逐渐升高，由于手术方法的日趋成熟和护理水平的提高，大部分患者都可恢复视力。白内障也是糖尿病常见的并发症，由于糖尿病患者的白内障手术愈合能力差，易发生出血、感染和使视网膜病变恶化等并发症，［1］　眼科医生多持谨慎态度。自1997年年初我院眼科在内分泌科的配合下，加强了糖尿病患者的医疗护理，以提高糖尿病患者眼科手术的疗效。现将我科1997年糖尿病患者的白内障手术与1996年糖尿病患者白内障手术进行比较，以探讨糖尿病患者白内障手术的临床特点和加强医疗护理对于白内障手术的影响。
1　对象和方法
1.1　观察对象，我院眼科1996年1月至1997年10月住院合并有糖尿病的老年性白内障手术患者89例(117只眼)，其中1996年49例为Ⅰ组，1997年的40例为Ⅱ组，同期收治的非糖尿病老年性白内障手术患者54例为对照组Ⅲ组。三组患者一般情况见表1。

附表　三组白内障患者一般情况比较(±s)
 
组别 手术 年龄 性别 糖尿病
病程 空腹血糖
(mmol/L) 血压(kPa)
例数 眼数 男 女 SBp DBp
Ⅰ 49 65 63.5±9.41) 23 26 9.4±7.6 9.5±3.51)
 18.9±2.9 10.7±1.6
Ⅱ 40 52 64.2±10.41) 18 22 7.8±6.6 9.1±3.41) 18.2±2.4 10.4±1.4
Ⅲ 54 68 70.4±8.6 28 25 - 5.9±1.1 17.7±2.9 10.4±1.6
　　1)经χ2检验与对照组比较P<0.01
　　说明Ⅰ、Ⅱ组的年龄、性别、糖尿病病程无统计学差异，对照组的年龄高于Ⅰ、Ⅱ糖尿病组，与糖尿病患者白内障发病早有关。［2］
1.2　方法，所有病例于术前均检查血糖、血压、视力、眼压和眼底，术式选用白内障囊外摘除联合人工晶体植入术或超声晶体乳化联合人工晶体植入术。详细记录术中、术后眼部情况及并发症，测定术后一周和随访3～6个月时的视力和眼部情况。
　　根据糖尿病的临床特点，我们除掌握好白内障的常规护理外，于1997年后制订了强化医疗护理的措施，包括监测血糖，饮食指导监督，心理护理和手术前中后护理等。
2　结　果
2.1　通过术后对糖尿病患者各因素与白内障手术并发症的相关分析显示并发症的发生率与血糖、年龄、糖尿病病程呈正相关，与血压、性别无相关。当空腹血糖≥11mmol/L时白内障患者手术并发症显著增多。
2.2　Ⅱ组为1997年加强医疗护理组，与Ⅰ组手术眼部并发症分布情况与发生率Ⅰ组18.5%，Ⅱ组5.9%，差异有显著性(P<0.05)，Ⅱ组与Ⅲ组差异无显著性，说明加强医疗护理收到明显效果。
2.3　糖尿病患者白内障术后视力恢复受术前视网膜病变程度的影响，两者呈负相关。Ⅰ组的视网膜病变Ⅳ～Ⅵ期的增殖性病变比例多于Ⅱ组，因此，视力提高较差。三组白内障术后视力提高程度比较Ⅰ组73.8%，Ⅱ组86.3%，差异无显著性，Ⅱ组高于Ⅰ组，但均低于Ⅲ组92.6%。
3　讨　论
3.1　近年来随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增高，由于糖尿病并发白内障高达48%，大约是非糖尿病患者的4倍，［3，4］　对于白内障手术需求将会日益增多，因此，提高白内障手术的成功率尤为重要。糖尿病患者由于高血糖，引起代谢紊乱，导致眼部的一些组织结构改变，增加了白内障手术的难度。本文结果显示糖尿病患者的血糖水平与白内障手术并发症的发生率呈正相关，与文献报道相一致。而且作者的统计结果也说明当血糖水平达到11mmol/L以上时，白内障手术的并发症明显增加，是血糖在11mmol/L以下的糖尿病患者的4倍。由此，看来良好的控制血糖水平是白内障手术治疗的重要环节，我们开展加强对糖尿病的医疗护理的目的正是为了减少手术并发症和提高视力。
　　为达到上述指标，我们加强了以下护理工作：①引进糖尿病现代护理常规，组织护士学习内分泌科的糖尿病护理经验，1997年以来医院多次组织国内外专家来院讲授糖尿病新进展和强化治疗护理经验，提高了我们的护理水平。②监测血糖，我们严格掌握术前血糖水平，要求空腹血糖稳定在11mmol/L以下，由于部分Ⅱ型糖尿病患者仅表现为餐后高血糖，所以我们还常规测定餐后2h血糖。为便于及时掌握病情，病房购置了血糖仪，由护士直接为患者测指血快速血糖，并协助患者准确留测24h尿糖定量，以提供调整降糖药的依据。③饮食指导，不论是否使用胰岛素治疗，饮食疗法都是糖尿病患者治疗的基础。我们向患者和家属反复宣传饮食疗法的重要性和方法。要求患者除营养师为其安排的糖尿病饮食配餐外，不要随便加减食物，监督患者定时定量进餐，如食欲不好或对配餐不满意，我们及时与营养师联系为病人做相应调整。帮助患者管理好探视时接收的水果、食品和含糖营养品，以免使血糖波动延误手术的进行。使用胰岛素治疗的患者，密切观察低血糖反应，如出现心慌、出汗、饥饿感等症状，立即报告医师，急测血糖并采取相应措施。④心理疏导，白内障手术患者都不同程度存在精神紧张、恐惧和不安的心情。我们除尽量做好生活护理外，对患者的文化素质和对疾病的了解程度进行多方面了解，发现心理负担重的患者往往血糖、血压波动较大。由责任护士经常主动与患者交谈，针对不同情况，向其介绍医疗知识，给予精神安慰，使患者消除顾虑，积极配合医疗护理。例如有少部分患者因术前精神过于紧张，使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素增多，使血糖居高不下，胰岛素用量越来越大，针对这种情况，我们向患者讲明紧张情绪对血糖及手术的影响，通过心理安慰，使患者精神放松，很快血糖降至满意水平，而且胰岛素用量也减下来，顺利进行了手术。
3.2　糖尿病患者由于代谢障碍，引起眼部一系列改变，除发生糖尿病性视网膜病变外，虹膜组织疏松，使瞳孔不易散大，术中易损伤虹膜及娩核困难，易造成虹膜后粘连和角膜内皮损伤，增加了白内障手术的难度，影响术后视力的提高。我们在控制好血糖的基础上，加强了手术前中后的护理措施，以保证手术的成功。术前护理方面，除给患者介绍术后应注意的问题外：①观察患者的血糖、血压和情绪波动情况，帮助患者稳定血糖，稳定情绪。②使用混合散瞳剂托品酰胺充分散瞳，以减少术中组织损伤。③严密手术器械消毒。术中由眼科专科手术护士按层次熟练配合医师轻柔操作，手术结束时协助结膜下注射氟美松和庆大霉素，以减少炎性反应和预防感染。
3.3　术后除常规护理外，我们请患者复述术后注意事项并强调：①避免增加术眼压力和震动的活动，如咳嗽、打喷嚏、活动时不要用力过猛，坐起、下床时禁止低头动作；术后3日由责任护士搀扶协助患者起床、进餐、下地，加强生活护理；保持病室内空气新鲜温暖，预防感冒，如有咳嗽及时给予镇咳药；如病人呕吐迅速帮助病人改为非术眼侧卧位，以免因低头造成出血和伤口撕裂；鼓励病人多吃蔬菜，以免便秘，如术后3日未排便，给予润肠剂。②保持术眼清洁，注意观察伤口及分泌物，按时滴眼药，尽量动作轻柔以减少刺激。③观察眼压，询问患者是否有眼球胀、偏头痛、恶心等症状，及时给予测眼压，早期治疗，防止人工晶体夹持。④遵医嘱按时给患者滴用散瞳剂通过瞳孔的散大和收缩即为术眼做虹膜“体操”，活动瞳孔，可防止虹膜后粘连，并指导患者出院用药。
　　通过加强对糖尿病患者的护理以预防白内障手术并发症，Ⅱ组的手术并发症明显少于Ⅰ组，差异有显著性，对照组的手术并发症发生率低于Ⅰ组而高于Ⅱ组，考虑可能与年龄因素的影响有关。糖尿病患者白内障术后视力的恢复受术前视网膜病变程度的影响，［5，6］　虽然Ⅱ组的手术并发症并不多于对照组，但术后视力提高程度却低于对照组。Ⅰ组的视力提高明显低于对照组，与该组的糖尿病性增殖性视网膜病变病例较多有关，而视网膜病变的防治需要长期的良好血糖控制。为防止术后视网膜病变的恶化，需要尽量减少手术的创伤，减少手术并发症，并继续良好的控制血糖。尽管糖尿病患者的白内障手术存在诸多不利因素，但是通过改善医疗加强护理措施，提高了糖尿病患者白内障手术的成功率，即使对于大部分增殖性视网膜病变病例也取得较好手术效果，使视网膜有一定程度的改善，提高了糖尿病合并白内障患者的生活质量。
作者单位：100044　北京医科大学人民医院眼科

参考文献

　[1]　Pollack A,Dotan S,Oliver M, et al.Progression of diabetic retinopathy after cataract extraction.Br J Ophthamol,1991,75(9):547.
　[2]　Ngui MSH,Lim ASM,Chong AB.Posterior chamber intraocular lenses in diabetics.Int Ophthalmol,1985,8(6):257.
　[3]　池芝盛.糖尿病学.北京：北京人民卫生出版社，1982.292.
　[4]　董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，1994；172.
　[5]　Knorz MC,Soltau JB,Seiberth V.Incidence of posterior capsule opacification after extracapsular cataract extraction in diabetic patients.Metab Pediatr Syst Ophthalmol,1991，14(3):57.
　[6]　尹虹，姜燕荣，黎晓新，等.白内障手术对糖尿病视网膜病变进展的影响.中华眼底病杂志，1996，12(4)：254-255.