【关键词】 输尿管镜； 碎石术； 手术配合
输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术,其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体冲击结石而将其击碎,［1］具有无切口、创伤小、痛苦少、疗效高、时间短及无热效应等优点,是治疗中、下段输尿管结石的首选方法［3］。我院自2007年8月至2008年2月,应用该技术处理输尿管结石58例,疗效满意,现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组患者男40例,女18例,年龄16 ～ 75岁,平均年龄40±1岁。单侧结石55例，双侧结石3例,其中上段结石2例,中段结石4例,下段结石52例。病程10 d～ 6个月。结石最大为2.0 cm×1.5 cm ×1.0 cm ,最小为0.6 cm ×0.4 cm ×0. 3 cm。术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查。尿路感染者予抗感染治疗.手术在30 ～ 90min左右（平均60min）,结石基本取出,无并发症。
1. 2 治疗方法：应用F8 /9. 8硬性输尿管镜(URS) 气压弹道碎石机（德国STORZ公司生产）、液压灌注泵及电视监视系统。患者均采用腰－硬联合麻醉、截石位、URS经尿道进入膀胱,在导丝引导下用旋转侧入法进入患侧输尿管内,边冲水边缓慢进镜,见到结石后关闭灌注泵, 观察结石的大小、与输尿管粘膜关系、周围是否存在息肉等情况,然后拨除导丝。结石处理法:结石直径< 0.5 cm, 直接用取石钳取石；结石直径≥0.5 cm, 经输尿管镜从输尿管镜工作通道插入F0. 6～2.0气压弹道碎石探杆,将结石轻压在输尿管壁上, 启动气压(2.5par)，采用连续脉冲或者是单发脉冲方式将结石粉碎至3mm以下,较大碎石用取石钳取出,0.2 cm以下的碎石屑可让其自行随尿液排出,过多的进出取石易引起输尿管损伤。碎石结束后常规放置双J 管并保留2～4 周,留置导尿管, 3d后拔除。复查腹平片确定决定结石粉碎情况及双J管位置是否合适。
2 术前准备
2.1 物品器械的准备:①电视摄像系统1套; ②器械:输尿管镜,手柄导丝一般用超滑导丝, 扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械;③ 辅助器械: 取石钳; ④ 碎石设备: STORZ气压弹道碎石机; ⑤压力灌注泵; ⑥其他器械用品: 常规器械, 输尿管导管、双J管、导尿管, 20ml针筒2副, 3升袋, 3L- 漏斗集液袋 ⑦ 灌注液: 注射用生理盐水; ⑧截石位的体位架及体位垫。
2.2 心理护理: 由于输尿管镜直视下气压弹道碎石术是一项全新的技术, 患者普遍存在怀疑和恐惧心理, 手术前日巡回护士应到病床前进行自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境, 增强患者信心, 解除患者的疑虑, 对其进行心理护理, 介绍输尿管镜直视下气压弹道碎石术的技术方法、适应证及其优越性。通过我们的心理护理, 58例患者均能很好配合,使腔内气压弹道碎石术进展顺利,效果满意。
3 术中配合
3.1 体位: 腰－硬联合麻醉成功后, 取截石位。取截石位时需暴露会阴部,而且还要面对异性医护人员,多数患者难以接受,尤其是年轻的女性患者及老年患者,对输尿管镜的侵入性操作,患者常有一种焦虑和担忧。针对以上情况,在不影响无菌技术操作的情况下,尽量减少裸露,尽可能让患者在操作中放松,以减少医护人员的操作难度。
3.2 常规消毒铺巾。
3.3 连接各种导管: 电视摄像系统置于术者患侧前方, 弹道碎石机和灌注泵置于术者健侧前方。连接摄像头、纤维导光束、弹道碎石手柄、3L袋灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度，关闭无影灯以保证视野清晰; 调整液压灌注泵的****为1.5L/min、压力调至100 cmH2O, 以形成连续或脉冲较强的水流; 设置弹道碎石参数为2par, 单发或连发;使击碎的结石最大直径<2mm, 以便顺利排出。
3.4 灌注液的调节：注意随时更换灌注液,杜绝空气进入破损的血管，以免引起空气栓塞；并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度, 冬天水温为23～28℃。术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件, 巡回护士应及时更换生理盐水。同时应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温, 温度太低, 会使患者体温下降, 引起寒颤不适; 温度太高, 会使肾内血管扩张, 出现视野不清。
3.5 保暖和吸氧：手术开始前将室内温度调至25～27 ℃,［2］ 手术开始时注意为患者保暖, 并观察患者四肢末梢循环, 有无躁动、输液反应, 保持尿管通畅, 发现问题及时解决。术中常规面罩给氧目的是提高血氧含量，有利于缓解血液稀释造成的相对性贫血引起的缺氧及一系列并发症。
3.6 密切观察患者生命体征的变化, 加强血氧饱和度监测和心电监护, 注意引流液和尿液颜色, 从而观察是否有较大的血管损伤; 经常询问患者的自身反应, 体位的安置应保证呼吸循环功能, 充分暴露手术视野的前提下, 以患者舒适、安全、有利观察为原则。
4 术后护理
4.1 手术结束和护送途中, 应随时观察患者的神志情况和尿液情况,如果尿液颜色较红应及时与医生联系 ,并与病房护士作好交接班。
4.2 术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝, 将管腔内的血痂洗净, 对难以清洗的有机物如血渍、蛋白凝块, 须用含酶洗涤剂去除有机物, 因腔镜器械管腔细长, 很难用软布擦干, 所以最好使用全自动腔镜超声清洗机清洗及上油, 以保持良好的备用状态。术后器械的维护, 应做到专人管理, 定位放置, 以免损坏, 最好置于通风、防尘、防潮的专用橱内, 以提高其使用寿命。
5 讨 论
5.1 体位的放置: 膀胱截石位时, 巡回护士应将患者的腘窝部垫以棉脚套保护, 以免损伤腘窝血管和腓总神经; 同时注意患者四肢的血液循环， 体位摆放中巡回护士应注意患者的安全及保暖。
5.2 充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰, 既缩短手术时间, 也给护理配合带来方便,减轻了护士的工作强度。熟练掌握泌尿外科腔镜手术器械的维护, 了解手术的过程、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。
5.3 术前调整好摄像系统, 保证视野清晰, 加上弹道碎石机参数的调试备用, 将使碎石率增加, 手术时间缩短。若需变动手术床的高度, 应先告知术者, 因为任何细小的震动可能造成碎石移位和组织不必要的损伤。同时巡回护士应熟悉仪器设备器械常见故障的排除, 更好地保证手术顺利进行。
【参考文献】
［1］李文平，郭跃先，王伟，等．气压弹道碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，2005，26：449-450．
［2］黄国雄，廖志武，郑英华，等．经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配合［Ｊ］．中国外科杂志，2007，7：389-390．
［3］曾昭昌，万跃平，王可兵，等．输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石［Ｊ］．中国内镜杂志，2006，12：164-165．
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