【摘要】 腹膜外剖宫产手术难度较大，误伤膀胱、输尿管的几率较其他剖宫产术式稍多，但较其他术式具有子宫切口缝合容易、出血少、无肠管损伤的可能性等优点。本文对我院的5例顶入式腹膜外剖宫产医护手术配合进行了总结，以期提高该术式的成功率。
【关键词】 顶入式;腹膜外;剖宫产;手术配合
顶入式腹膜外剖宫产手术系由膀胱前面及顶部游离,并下推膀胱,暴露子宫下段,切开子宫,取出胎儿的腹膜外剖宫产术。此手术具有对腹腔无骚扰、术后腹腔无粘连、患者术后康复快等优点。我院2006年1～5月共开展此手术5例，现将该术式的医护手术配合总结如下。
1 临床资料
本组5例病例均为我院妇产科住院患者，1例为支气管肺炎、子痫前期重度伴发热患者，短时间内阴道分娩困难，继续等待易出现胎儿窘迫，为减少感染施行此手术；2例为胎膜破裂时间超过24h者；2例为减少术后腹腔粘连，患者要求施行此手术。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 术前巡回护士访视患者，评估患者各方面情况检查术前准备情况,介绍手术室环境、手术体位、麻醉方法，使患者以最佳身心状态接受手术治疗。
2.1.2 物品准备 除普通剖宫产常用的手术器械外，应备好20ml注射器两个、7号灭菌缝合线、肾上腺素。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）建立静脉通路：因术前患者禁食水，血容量不足易引起血压波动，故手术中输液畅通是保证麻醉手术安全的前提。穿刺应选择20G BD留置针，静脉通路应建立在上肢静脉系统，并连接延长管，以方便术中给药，同时应妥善固定留置针，防止脱落。（2）协助麻醉：协助麻醉师摆好所需体位，麻醉完毕，协助固定管路，麻醉过程中注意观察患者有无不良反应。（3）放置手术体位：将患者置于平卧位，双臂及下肢用约束带固定肢体，松紧适宜。（4）充盈膀胱：将生理盐水250ml从Folley尿管出尿口加压注入，充盈膀胱，以便术中辨认膀胱前筋膜反折处。（5）连接管线：正确连接各种管线，做到准确无误。（6）做好术中保湿：手术间温度应预先调节在24℃～25℃，湿度40%～50%，并减少不必要的身体暴露。（7）密观生命体征：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，准确记录出入量，及时告知麻醉师和手术医师。（8）排空膀胱：当术者暴露出子宫下段时，松开尿管水止，将尿放出，排空膀胱。
2.2.2 器械护士配合 （1）术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。（2）铺置无菌单：常规消毒皮肤后，递4块治疗巾，显露手术切口，巾钳固定，铺开口单。（3）切开腹壁：于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，分离腹直肌。递20号刀切开，干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，递甲状腺拉钩钝性分离腹直肌。（4）切开膀胱前筋膜：递20ml注射器注入肾上腺素生理盐水达膀胱前筋膜下，递Allis钳夹膀胱前筋膜，剪刀横行剪开，弯钳继续分离膀胱前筋膜，递剪刀沿膀胱顶弧形剪开膀胱前筋膜，见脐中韧带，递2把弯钳钳夹脐中韧带，剪刀剪开，7号丝线结扎，线剪剪线。（5）游离膀胱：递20ml注射器注入肾上腺素生理盐水于组织间隙，形成水垫，递剪刀锐性剪开，递弯钳湿纱布向膀胱后分离间隙，见膀胱腹膜前反折，递20ml注射器注入生理盐水，向后分离达后反折缘。（6）切开子宫前筋膜：递20ml注射器注入生理盐水于子宫下方，将膀胱向头侧顶起上移，递20ml注射器注入生理盐水，于前筋膜下组织间隙，形成较宽水垫，递剪刀剪开，暴露出子宫下段。（7）切开子宫：递膀胱拉钩显露子宫下段，20号刀横行切开子宫，中弯破膜，取下拉钩。（8）取出胎儿：胎儿娩出后2把直钳断脐，剪刀断开，交台下。（9）缝合子宫：递4把Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。胎盘娩出后，递卵圆钳钳夹纱布擦拭宫腔，1号可吸收线，弯钳缝合子宫浆肌层切口，线剪剪线。（10）缝扎脐中韧带：递7号丝线、弯钳，缝扎脐中韧带两个断端，线剪剪线。（11）膀胱复位：递圆针4号丝线、弯钳，间断缝合膀胱筋膜，线剪剪线。（12）闭合腹壁各层：认真止血后，关腹前清点器械、纱布、缝针、线轴、注射器。递1号可吸收线、弯钳，间断缝合腹直肌，连续缝合筋膜及部分皮下脂肪，递1号可吸收线、弯钳，皮内缝合，线剪剪线。（13）覆盖切口：递酒精纱布消毒切口，再次核对用物，纱布覆盖切口。
3 体会
巡回护士应有敏锐的观察力，术中密切观察患者生命体征，及时调整输液速度，同时应监督无菌操作，限制参观人员进入。器械护士要有扎实的理论基础，娴熟的操作技能，熟知器械的用途，手术中集中精力，严肃认真，力求做到轻快稳准，尽量缩短手术时间，及时收回不用的器械。在安置手术体位方面，注意防止患者摔伤，保证患者舒适安全，并注意保护患者隐私。清晰的手术视野是手术顺利进行的前提，在护理配合中尤为关键。巡回护士术前、术中应及时调整光线，保证手术顺利进行。此手术方式较其他剖宫产术式具有子宫切口缝合容易、出血少、无肠管损伤的可能性等优点，但此手术方式手术时间长，误伤膀胱输尿管几率稍大，手术难度较高，对手术者及医护配合的要求较高，故临床不常采用此手术方式，笔者认为良好的医护配合是该术式成功的良好保证，可有效降低术中的风险。
作者单位： 100076 北京，北京市丰台区南苑医院麻醉科
