【关键词】  颅脑损伤

    关键词：重症颅脑损伤；气管切开；护理

    1临床资料

    患者，男，19岁，建筑工人。2003年10月16日9：00左右在施工过程中从约8m高处落地致头部外伤，当即意识丧失，口鼻出血，在当地医院静点治疗后，由“999”送入我院急诊科。患者呼吸微弱，片刻呼吸停止，立刻给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，扩容，静点升压药、呼吸兴奋剂，甘露醇脱水治疗。经查头颅CT示：脑挫裂伤，颅骨骨折，脑水肿，脑室受压缩小，收入ICU病房，T36.1℃、P92／次min、R18次／min(呼吸机辅助呼吸)、Bp129／66mmhg(升压药维持)，深昏迷状态，查体：头颅无畸形，颈软无抵抗，枕部及头颅血肿，右眼睑青紫，双眼球结膜充血，水肿，双侧瞳孔直径约4．5mm，对光反射消失。给予心电监护，静点呼吸兴奋剂及血管活性药物维持血压、脱水、止血、醒脑、抗炎等一系列治疗。于10月17日在全麻下行右颞脑内血肿清除，去骨瓣减压术。10月22日行气管切开术。10月24日试脱呼吸机，自主呼吸次18次/min，给予留置胃管。鼻饲混合奶(米粥、鸡蛋羹、菜汁、牛奶等)。11月13行右侧硬膜下积液穿刺引流术，患者病情逐渐平稳，但仍处于中度昏迷状态。2003年11月17日行气管切开套管堵塞50％，12月18日堵塞80％，12月21日全部堵塞。2004年1月13日又在全麻下行脑室-腹腔分流、颅骨修补术，术后T36～38℃、P60～100次／min、R15～30次／min、BP100～150／60～90mmHg，共住院109d，无并发症发生。于2004年2月2日转入脑外科普通病房。

    2护理体会

    行气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生。

    2．1保持病室空气湿润、新鲜、清洁：每日开窗通风30min，通风时注意保暖。室内温度为18～22℃，湿度为60～70％。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。每日两次打开空气洁净器，清洁病室空气。

    2．2保持呼吸道湿润：雾化吸入，每日6次。0.9％氯化钠100ml，庆大霉素16u单位，糜蛋白酶100mg，地塞米松5mg以稀释痰液，促进排痰。雾化吸入器应一人一用，每次要做消毒处理，雾量不应过大以免造成缺氧。也可以气管内滴入药液，一般为2～5ml，随即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。

    2．3吸痰的手法、时间、技巧：吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15s，对于使用呼吸机的病人，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深处，一边轻轻左右旋转，一边慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以免损伤气道粘膜造成水肿出血。

    2．4气管切开处的护理：每日更换纱布垫2次，用盐水棉球擦拭，用碘伏消毒切口，以免引起感染。套管口覆盖1层湿纱布，定时用生理盐水湿润覆套口的纱布，以保持下呼吸道湿润。气管切开处的气囊应每4h放气一次，间隔15min后再充气一次，避免出现气管粘膜水肿、溃疡。内套管应每日清洗消毒一次，分泌物稠多时，可随时换刷。内套管应先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净，然后煮沸消毒，以备更换。外套管在术后一周内，如无特殊情况，不易更换。外套管10d后每周更换一次。注意调节套管系带松紧，松紧度以带子与颈间可放入一手指为宜，太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒服。

    2．5气管切开术后的头面部护理：患者头发要短，定期修剪，保持清洁，操作时要密切观察生命体征及面色，不可使污水流入气管内。早晚洗脸，保持面部清洁，使病人感到舒适。

    3昏迷病人气管切开放置胃管法

插胃管时应两人合作，取患者平卧位，保持头颅、躯干在同一水平线，用石蜡油湿润胃管的前端，手呈持笔拿好，沿一侧鼻孔置为所测长度，当胃管插为16～18cm时，相当于气管切开部位。感到阻力，另一位护士将气管套管向外拔0．5cm后，前一位护士继续将胃管顺势插入胃内，待通过气管切开部位后，辅助人员再将套管还原恢复原位，操作者继续将胃管插入胃内，胃管的长度比一般情况长5～10cm，稍拔出一点气管套管或对食管壁轻轻压迫，使食管内阻力减少，可提高插管的成功率。每两周更换胃管一次，在当日最后一次鼻饲1h后缓慢拔出，于次日从另一侧鼻孔插入。

    4促使排痰

    每2h给予翻身叩背一次，叩背时应从下往上，手成勺状，促使痰液排出。定时做痰细菌培养，及时排胸片，检看有无感染，以便根据结果使用抗生素。

    5患者术后体温

    体温达到38℃以上，多次给予酒精擦浴、腋下冰袋、冰帽仍有间断的体温升高。我们采用降温毯物理降温法，由于该仪器降温效果好，它可以持续保持病人体温平稳的状态，根据病情和患者的情况调节降低的温度。将降温毯平铺在病床，相当于患者背部的位置上。为了避免毯子被患者的排泄物污染，可在毯子上面铺上一层大单。使用一定要保护皮肤，每日温水擦拭皮肤，擦拭时不可用力，以免把皮肤擦伤，要密切观察降温部位皮肤的色泽、温度，体温下降不要太低，以免引起腹泻。

    6基础护理

    每日两次做口腔护理，抑制细菌生长。保持会阴及全身皮肤清洁，每日两次温水擦浴，使病人感到舒适，防止感染。夹闭尿管2h放尿一次，3d后改为夹闭尿管4h放尿一次，训练膀胱功能。

    7功能锻炼

    活动肢体，每2h给予双上、下肢做屈、伸运动并按摩，每次15min。

    (北京军区总医院263临床部ICU病房,北京101149）