【摘要】  　　［目的］降低前列腺摘除术后膀胱痉挛的发生率。［方法］2006年6月—2009年6月收治的200例前列腺切除术后病人中有100例病人出现不同程度的膀胱痉挛，采用综合性护理措施。［结果］明显降低膀胱痉挛的发生率。［结论］通过采用综合性护理措施，降低了膀胱痉挛的发生率，缩短了血尿转清时间，从而减少了术后并发症的发生。

【关键词】  前列腺摘除术；膀胱痉挛；观察及护理

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 
　　本组200例病人，年龄55岁～72岁，平均65.6岁；其中伴有肺气肿、肺心病36例，高血压23例，冠心病5例。均采用在硬膜外麻醉下行前列腺摘除术，有100例开手术后发生膀胱痉挛。

　　1.2  临床表现 

　　发作频率因人而异，临床上将膀胱痉挛症状分为3型，①轻型：气囊导尿管周围可见血性液流出，冲洗颜色变化不大，每天数次。②中型：膀胱及尿道阵发性缩痛，但不剧烈，导尿管周围有血性液溢出，冲洗液不滴，1 h～2 h出现1次，疼痛可耐受。③重型：下腹剧烈疼痛，有急迫的排尿感，冲洗液不但不滴而且反流，尿液颜色明显加深，病人较痛苦，可大汗滴沥，间歇数分钟出现1次。

　　2  病因及发病机制

　　2.1  膀胱逼尿肌不稳定 

　　在前列腺增生症（BPH）病人中［1］，由于良性BPH引起的膀胱逼尿肌不稳定发生率在42.5%～85.8%，它与术后BS的发生有密切关系。膀胱出口梗阻致逼尿肌不稳定的主要原因。①去神经病变导致逼尿肌胆碱能受体呈超过敏感性;②肾上腺素受体功能改变;③传入神经功能异常;④多肽类神经介质平衡失调;⑤原发性或继发性肌性改变。

　　2.2  不稳定性膀胱（USB）与术后BS的关系［2］ 

　　术前有USB者，术后BS发生率（87.2%）较无USB者发生率（16.1%）明显增高。在尿动力学上，USB表现为潴尿期出现的自发性或诱发性逼尿肌无抑制收缩，其收缩力幅度>15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。USB的病因至今尚不十分清楚，可能的病因分两类，一为心理因素，认为病人在儿童时期学会有意识地控制膀胱；二是外周因素，如膀胱出口梗阻，如BPH、膀胱颈挛缩、尿道挛缩等。

　　3  护理

　　3.1  术前护理

　　3.1.1  术前对原发性疾病的处理 

　　解除梗阻，给予留置导尿，可持续引流2周以上，如插入气囊管困难或插管时间长，引起尿道炎者，行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

　　3.1.2  控制感染 

　　可静脉输注抗生素，生理盐水加庆大霉素8×104 U膀胱冲洗，0.1%苯扎氯铵棉球擦洗尿道口,每天2次。
　
　　3.1.3  缓解膀胱激惹状态 

　　口服吲哚美辛25 mg。

　　3.1.4  分散注意力，精神放松 

　　邓先锋等［3］研究认为，焦虑能严重影响膀胱痉挛的发生，焦虑病人过分担心自己的身体状况，对膀胱注意力过分集中，对痉挛性疼痛体验加强，使症状扩大化。术前给予有效的心理疏导，讲解手术方式，术后需要带几根管，可能会出现哪些症状，以及注意事项，减轻焦虑。术后要密切观察膀胱痉挛的表现，一旦有先兆，嘱其精神放松，看书或者听音乐分散注意力。

　　3.1.5  消除腹压升高 

　　术前清洁灌肠，防止术后早期排便，因膀胱及直肠肌受腹下神经和骨盆神经支配，若手术后过早过频出现便意，也会促使膀胱痉挛的发生。

　　3.1.6  术前行尿动力学检查（UDS） 

　　研究表明［4］，术前有USB术后膀胱痉挛发生率为87.2%，无USB为16.1%。术前有USB者，术前用钙离子通道阻滞剂维拉帕米，胆碱能受体阻滞剂普鲁苯辛及镇静剂地西泮等，可降低膀胱三角区及后尿道的敏感性，减少膀胱痉挛的发生。

　　3.2  术后护理

　　3.2.1  保持膀胱冲洗及引流通畅 

　　尿管堵塞、扭曲、受压及引流不畅等，均可诱发膀胱痉挛，膀胱痉挛加重出血，出血后形成凝血块，阻塞管腔又诱发膀胱痉挛，二者互为因果，形成恶性循环，所以应妥善固定引流管，避免管道扭曲、受压，保持冲洗液的速度与引流液的速度相一致，根据引流液的颜色调整冲洗速度，冲洗液清亮，可减慢冲洗速度；反之，应加快冲洗速度。如有血块堵塞尿管，用50 mL注射器抽取生理盐水反复冲洗边吸出边挤压管腔，快速冲洗，及时冲出膀胱内血块，因为由血凝块堵塞导尿管而引起的膀胱痉挛，不论选用何种镇痛方法或加大镇痛剂量均无效［5］。

　　3.2.2  选择温度适宜的冲洗液 

　　膀胱冲洗液温度是引起膀胱痉挛的重要因素之一，冲洗液温度过低，易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛导致继发性出血［6］。温度过高可增加局部血液循环，使创面渗血量增多，加重膀胱内出血，冲洗液最佳温度20 ℃～30 ℃，本组100例病人通过液体加温膀胱痉挛程度减轻，使膀胱痉挛的发生率降低50%。

　　3.2.3  镇痛泵的应用 

　　硬膜外导管连续给药，有利于阻断膀胱神经的脊髓反射弧，可消除逼尿肌的无抑制性收缩，缓解尿频、尿急、减轻膀胱痉挛的发生。

　　3.2.3.1  自控镇痛泵（PCA）的应用 

　　镇痛泵应用时与静脉输液管的三通管连接，也可直接静脉穿刺单独给药。药物配方：利多卡因2.5 mg，地塞米松10 mg，芬太尼1.2 mg（吗啡50 mg）加生理盐水稀释至100 mL，持续静脉给药2 mL/h，当病人意识到痉挛痛加剧时，按压控制按钮，每按1次自控按钮，有0.5 mL药液注入静脉，间隔时间为20 min。一般术后72 h拔除镇痛泵，止痛及控制膀胱痉挛效果满意，术后出血少，不仅节约了大量的冲洗液，也使伴有心肺疾病的病人顺利渡过术后恢复期［7］。

　　3.2.3.2  经硬膜外腔持续注入药物，可明显减少膀胱痉挛发生 

　　每晚吗啡3 mg～5 mg，用生理盐水10 mL稀释后经硬膜外导管一次注入硬膜外腔。用药间隔可视情况适当延长，用药2 d～5 d后拔除硬膜外导管。严格执行无菌操作，定期检查导管、引出部位的皮肤及固定情况，做好清洁护理，协助病人翻身。注入药物前先回抽，确定导管不在蛛网膜下隙方可用药。用药15 min后，病人自觉下腹痉挛性疼痛缓解，膀胱满胀感及急迫排尿感减轻至消失。

　　3.2.4  膀胱灌注 

　　利多卡因是一种应用广泛的麻醉剂，用于膀胱黏膜表面麻醉时可降低膀胱敏感性，缓解症状，无明显膀胱局部吸收。用法：从导尿管注入0.25%利多卡因溶液40 mL（含利多卡多100 mg）。夹管保留30 min后，继续常规用0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱。本组临床应用20例，膀胱痉挛次数减少，冲洗液转清时间缩短。膀胱逼尿肌的舒缩活动与细胞内外钙离子的移动关系密切［8］，维拉帕米为钙离子拮抗剂，可抑制逼尿肌肌膜钙离子跨膜移动，从而达到抑制逼尿肌收缩甚至痉挛目的，在尿管充分引流通畅的情况下，给予50 mL维拉帕米溶液通过尿管注入膀胱并夹闭保留30 min，每天1次，连续应用3 d，膀胱痉挛性疼痛发生明显减少。

　　3.2.5  饮食指导 

　　术后肠蠕动恢复后即给予流质饮食，并鼓励病人多吃蔬菜、水果，防止便秘。因为便秘可使腹内压增高及膀胱内压增高，诱发膀胱痉挛。

　　4  讨论
   
　　通过对本组100例发生膀胱痉挛的病人采取上述预防对策，取得满意效果。前列腺增生是临床常见的疾病，病人年龄大，对各种刺激的耐受性差，易产生焦虑、紧张、抑郁和猜疑等不良心理。因此，护士要加强对病人的健康教育，尤其是相关疾病知识的宣教及术后指导，讲清膀胱痉挛发生的原因及采取的相应措施，使病人及家属积极配合护理工作，护理上应根据病人不同的情况采用不同的措施，并遵照循序渐进的方法使膀胱痉挛的发生率降至最低。

【参考文献】
  　　［1］吴阶平，马永红.实用泌尿外科学［Ｍ］.北京:人民军医出版社，1991:296.

　　［2］李炎康.泌尿外科高科技［Ｍ］.北京:人民军医出版社，1998:137.

　　［3］邓先锋，苏秋棉，刘义兰.病人焦虑与膀胱痉挛相关性的研究［Ｊ］.护理研究,2005,16（6A）:983.

　　［4］李雪梅，宋波.膀胱及前列腺术后膀胱痉挛的治疗与护理［Ｊ］.中华护理杂志,2001,22（8）：489.

　　［5］王名伟，刘定益，傅继安.前列腺切除术静脉自控镇痛与连续硬膜外腔镇痛治疗的疗效观察［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2001,16（7）：307.

　　［6］谭有娟，金英萍.膀胱冲洗液种类、温度、速度对前列腺切除术后出血影响［Ｊ］.青海医药杂志，1998,28（12）：15.

　　［7］粱正海，林少华.硬膜外腔注药防治前列腺摘除术后膀胱痉挛［Ｊ］.医师进修杂志，2005,27（1）：49.

　　［8］吉光宇，陈辉，孙怀志.异搏定膀胱灌注治疗前列腺切除术后膀胱痉挛［Ｊ］.黑龙江医学,2000(9)：2627.

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