【关键词】  吸入

    【扼要】  气管切开术后病人的护理有一定的特殊性，而伴有重度吸入性损伤的气管切开护理更有其特点。先容我科1996年以来32例重度吸入性损伤气管切开的护理总结，为同类疾病的护理提供参考，主要护理部分:病情观察、保持呼吸道通畅、严格无菌操纵、生活护理、环境护理、心理护理、饮食护理、康复护理。

    关键词  重度吸入性损伤 气管切开 护理

    气管切开术又称气管造口术，是为保证呼吸道通畅，将病人颈部正中气管上段前壁的第3～5气管环切开，并插入合适的金属气管套管或硅胶气管套管，以开放呼吸道、改善呼吸的手术。重度吸入性损伤是当今烧伤三大死亡原因之一，其发生率高，病死率高达50%～60% ［1］ 。重度吸入性损伤的病人，咳嗽反射减弱，口腔黏膜及支气管内纤毛功能损伤，最主要的是清理呼吸道内的异物和分泌物，保持呼吸道通畅，维持有效通气量。因此，气管切开术后护理尤为重要，我科于1996年1月～2004年10月共成功救治了32例重度吸入性损伤的病人，现将护理总结报告如下。

    1 临床资料

    1996年4月～2004年10月气管切开病人32例，男18例，女14例，年龄5～68岁，烧伤面积30%～50%者18例，51%～80%者10例，81%～90%者4例。Ⅲ度烧伤面积为10%～70%。纤维支气管镜检查见气道黏膜广泛充血、水肿，分布大小不等的密集水疱，部分黏膜苍白，甚至坏死脱落，形成溃烂面。

    2 护理

    2.1 病情观察 （1）严密观察体温、脉搏、呼吸和瞳孔。（2）严密观察切口有无出血，气管系带有无过松或过紧，有无痰痂或异物堵管。（3）严密观察有无切口感染、气管感染、肺炎、气管食管瘘、气胸等。

    2.2 保持呼吸道通畅 笔者总结为5个字:“翻”、“拍”、“雾”、“灌”、“吸”。

    2.2.1 翻身拍背 操纵前耐心向病人讲清楚拍背及咳嗽的重要性，取得病人的合作和理解，每次翻身前后先用无菌棉垫放于胸、背上，手心屈曲呈凹状，从外向内，自上而下轻拍胸或背部，每次15min，逐日2～3次，叩击背部时垫无菌棉垫，一是保护创面，二是减轻叩击时给病人带来的痛苦，同时，鼓励病人有意识的咳嗽、咳痰，使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。

    2.2.2 雾化吸入 通过超声雾化器吸入含抗生素的雾化液（生理盐水10ml，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U），早期每1～2h进行1次，3天后改为4h进行1次，每次15～30min，以达到稀释痰液的目的。

    2.2.3 气道灌洗 气道灌洗是将灌洗液灌入气道内，以达到湿润、溶解蛋白质，使坏死组织易于吸出，假如用一般的吸痰方法，一是达不到气管深部组织，二是坏死组织、血凝块易结成干痂堵塞气道而易发生意外，对于痰液黏稠的病人，取气道灌洗液（生理盐水100ml，α-糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U）5～10ml，操纵前给病人吸入高浓度氧10L/min，2min后，在病人吸气末快速注入气道，等待数秒后，待病人呛咳时立即吸出，可反复灌洗，灌洗时观察病人的面色、呼吸、痰液的颜色、量、性质，发现异常报告医生，及时留痰培养。

    2.2.4 气道湿化 大面积烧伤病人，因其治疗的特殊性，创面长期暴露在干燥的环境下，因而会导致干燥空气进入呼吸道，持续吸入干燥空气3～5h后，气道可被黏稠的分泌物堵塞，肺泡表面活性物失活，可产生局灶性肺萎缩或肺不张，导致肺部感染 ［2］ 。因此，必须行局部气道湿化法来保持呼吸道的湿化。（1）用盐水湿纱布2～3层，盖在病人口腔和鼻腔处，气管切开者用碘伏湿纱布2～3层盖在外气管处，即湿化气道，又防止感染，也可根据具体情况随时更换。（2）气道湿化液（生理盐水250ml，肾上腺素1mg，庆大霉素8万U，地塞米松5mg）以6～10滴/min持续滴入气管。

    2.2.5 吸痰 当病人不能有效自行排痰时，需采用吸痰法帮助病人排痰。（1）宜选用管型光滑，管壁挺直，富有弹性的吸痰管，直径为气管套管的1/2（≤2/3）。（2）操纵前要熟悉病情，按需要吸痰，前3天可15～30min吸引1次，切开后可根据痰液的多少，每1～2h吸引1次，吸痰时间每次≤15s，每次吸痰必须彻底。（3）部分不能自行排痰的病人深度为10～12cm（<12cm）。完全不能自行排痰者可插入12～15cm，重度吸入性损伤病人气道烧伤后，气管内水疱形成，水疱阻塞气道，因此尽量使吸痰管插入深部气道，吸尽痰液和渗出液，吸痰前后要吸高浓度氧（10L/min）1～2min。（4）吸痰管进入气道次数不宜>3次，吸不净痰液可先退管吸氧后再吸，以防造成低氧血症，吸痰插入时严禁施加负压，反复提插，避免动作过于粗暴，以免刺激迷走神经兴奋而引起心跳骤停，吸痰前、中、后均须密切观察病人呼吸、血氧饱和度的变化，如SpO 2 <90%应立即停止操纵。

    2.3 严格无菌操纵 （1）气管切开处逐日换药1次，湿润或污染时及时更换。（2）吸痰时每次1根吸痰管，口腔和气管要分开，吸痰管用无菌镊夹取，吸痰间歇用呋喃西林液冲洗吸痰管。（3）雾化含嘴专人专用，定期消毒。

    2.4 做好基础护理 保持床单干净整洁，保持“三洁六短”，如口腔护理、会阴抹洗、床上擦浴等，防止褥疮等并发症。

2.5 心理护理

    2.5.1 早期 由于受到突如其来的打击，存在恐惧心理，应向病人解释气管切开的必要性，指出不适是暂时的，这种不适只是疾病和治疗的一个阶段，以及有哪些不良反应，该如何应对，解释不能言语的原因，教会其简单的护患之间的沟通方式，如:点头表示需要，摇头表示不需要，皱眉表示疼痛，眨眼表示舒适，叩击牙齿表示想进食，上下唇相碰表示想进饮，手指向下腹部表示想排便排尿，翘起拇指表示想和家人沟通，使其积极配合治疗。

    2.5.2 中期 存在焦虑不安的心理，给其听喜欢的音乐，主动和病人交流，转达其家人的近况和动态，并盼望其早日康复的心愿，树立起战胜疾病的信心。

    2.5.3 后期 由于害怕预后不良，担心语言功能和外表的不美观，举实例说明现在的社会是重才不重貌，科学技术日新月异，外表的不美观可以通过医学技术来纠正，将家人录制的表示关爱的声像带放给病人听。

    2.6 环境护理 保持病室安静、舒适，保持室内温度28℃～32℃，湿度20%～40%，物品和地面天天用高效碘消毒4次，紫外线消毒逐日2次，严格探视制度，入室需穿隔离衣，戴口罩帽子，更换拖鞋，进出用高效碘泡手。

    2.7 饮食护理 气管切开病人有潜伏的营养不足，饮食宜以平淡为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，可口服也可通过鼻饲供给，但都应避免呛咳。

    2.8 康复护理 封管后应加强语言及吞咽功能的锻炼。

    参考文献

    1 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社，2001，153.

    2 常致德.烧伤创面修复和全身治疗.北京:北京出版社，1994，215-216.

    （编辑明 石）

    作者单位:514000广东省第二人民医院三外科