武汉亚洲心脏病医院     叶琴  

主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉壁延伸剥离导致的心血管严重损害的一种急症，临床发病突然，病情发展迅速，死亡率极高。其主要的表现有剧烈疼痛、休克以及压迫症状等。大多数主动脉夹层患者有长期的高血压病史，而血压的升高与夹层的发生和发展密切相关，控制血压是治疗主动脉夹层的关键，而护士对血压的观察与监测是判断疗效，指导治疗的主要手段。现将对血压的主要观察与护理介绍如下：

1   病例资料

2005年1月—2005年12月，我院共收治46例主动脉夹层患者，男性37例，女性9例，年龄15—79岁，平均年龄53.8岁，其中有高血压病史37例，平均住院天数13.1天。行主动脉支架12例，外科手术6例，死亡6例，保守治疗22例，按Debakey分型，I型17例，  II型4例，III型25例，均经超声心电图与磁共振成像（MRI），CT确诊。

   2   血压观察与护理

2. 1 连续动态的血压监测：连续动态监测血压，高血压可以增加血液动力对主动脉的负担，可促使夹层的进一步扩张分离故监测血压尤为重要。急性期15-30分钟测量一次，病情稳定后1-2小时测量一次，如果短时间内血压急剧升高应立即报告医生处理，血压控制程度依患者情况而定，目前主张使收缩压降低至110 mmHg或保持重要脏器灌注的最低水平，必要时进行血流动力学监测（有创血压监测），血压稳定后酌情延长测量时间。监测血压时还需注意两个不平衡关系：1）注意观察血压高低与疼痛的不平衡关系，一般情况血压控制稳定后疼痛明显减轻或消失，是夹层停止扩展的临床指针，一旦发现血压突然大幅度下降而疼痛加剧，应考虑夹层破裂，立即报告医生，给予急救处理或手术治疗。2）注意观察血压与休克的不平衡关系，急性期主动脉夹层患者因剧烈疼痛可出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速等休克表现，此时患者血压表现为不下降反而升高。因此，护士在病情观察时若发现患者出现脉搏细速，面色苍白，皮肤发冷，意识模糊等症状时，不论此时血压值是否下降都考虑可能因动脉夹层撕裂出现失血性休克，应立即配合医生组织抢救，给予心包穿刺抽液、电除颤等。本组6例患者分别出现夹层血肿破裂胸、腹腔导致低血容量休克或是破入心包导致心包积血，心包填塞致心搏出量引起死亡。所以应严密观察患者血压及病情变化，必要时行手术治疗或急诊介入治疗。

2. 2 四肢血压及大动脉搏动的观察：1）主动脉夹层患者可因夹层的血肿破裂出血造成血压降低或内膜撕裂血肿压迫致一侧肢体致血压降低，使病人双侧肢体血压不对称，所以在监测血压的同时，还应关注四肢血压的情况，正常情况下左右上肢血压差别10—20 mmHg，上下肢血压差别20--30 mmHg，每班护士应测量左右上肢及左右下肢的血压并记录，如有血压差别较大，上下肢血压差减小，搏动减弱消失，两侧强弱不等，说明夹层有继续撕裂的可能，此时护士应严密动态的观察肢体缺血情况。2）夹层可以阻碍血流通过管腔造成相应动脉无血流灌注，故在观察血压的同时须注意双侧桡动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉搏动及末梢循环情况，注意搏动是否消失，双侧搏动是否对称。本组1例高血压引起的胸主动脉夹层患者，入院后疼痛持续不缓解且有加重趋势，虽经降压治疗但血压控制仍不稳定，术前突发背部撕裂样疼痛，呼吸急促，继之右下肢股动脉搏动消失，患者疼痛明显，有濒死感，立即报告医生，行急诊彩色多普勒超声检查示：主动脉内膜撕裂至髂动脉，并压迫右髂外动脉，急诊行主动脉支架植入术，手术成功。3）主动脉夹层患者合并有主动脉关闭不全的表现，患者出现洪脉，水冲脉，脉压大，会给测量血压带来一定的难度，听诊器一靠近动脉就听到明显的搏动音，给分辩血压增加困难，此时应以舒张压“变音”为准，因此测量血压过程中要注意集中精神，仔细分辩；每次测量血压时间不宜过长，否则易出现听觉疲劳；发现血压听不清或异常应重测，重测时待水银柱降至“0”点，袖带放气，稍等片刻后再测。

2. 3 心理与环境因素对血压的影响：心理因素表现在两个方面1）主动脉夹层分离病人因剧烈疼痛伴大汗淋漓就诊，大部分病人缺乏对本病的认识，而感到极度紧张恐惧，交感神经兴奋性增强，引起血压升高，心率增快，诱发主动脉夹层的继续撕裂。这时护士一方面遵医嘱给止疼药，另一方面，可轻轻握住病人的一侧手，分散注意力。告诉病人，医院的医疗设备和技术力量及病人如何配合治疗，增加病人的安全感及战胜疾病的信心，患者由此会产生一种安全感和信任感。2）病情稳定初期患者须绝对卧床休息，造成病人不舒适感而易出现烦躁心理，在床上翻来覆去，使血压升高。护士应耐心解释，安慰病人，密切观察病人病情变化，多与病人沟通，了解病人的主观感受和思想情况，营造一个安静、舒适的环境，谢绝探视，限制陪护，避免情绪激动，让病人保持良好的心理状态。选择正确的对待疾病有利于血压的控制。本组有1例男性患者，28岁，2年前因胸痛在我科确诊为主动脉夹层分离，入院治疗1个月后病情好转出院，出院后一直服药保守治疗。近期再次出现胸痛而入院，经治疗后，症状反复出现，患者经济困难，心理负担较重，夜间给予镇静药物可安静入睡，白天表现烦燥不安，血压一直控制不好，入院第三天，家属探视后与其母亲争吵过程中出现全身抽搐，随后呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。3）测量血压对环境的要求：测量血压的环境应尽量安静，温湿度适宜；选择同一血压计，定时间、定部位、定体位测量；测量方法准确：检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器置于搏动上准备听诊，然后向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失再升高20-30 mmHg，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压数值。

3  降压药物应用时的观察和护理

降压药物的观察，动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁造成主动脉剥离的两个主要因素，为避免再次夹层撕裂，应控制血压。常规采用硝普钠微量泵注入，使其收缩压控制在90—110mmHg，舒张压60-70 mmHg之间。根据血压调整硝普钠的剂量，调整剂量时要测量并记录血压，调整剂量15分钟后也要复测血压并记录。测量血压时要注意尽量避免使用输液侧的肢体。在使用硝普钠过程中应注意1）严密监测血压，用硝普钠25mg+5%GS50ml静脉泵入，开始速度以25ug/min（3ml/h），每10分钟监测一次，逐渐增加剂量以控制90-110mmHg/60-70mmHg（目标血压）为准，待病情稳定以后可改为每1小时监测血压一次。2）硝普钠在使用时应避光，泵注管使用避光套，连接一次性避光泵注管。3）硝普钠配泵溶液须现配现用，每6-8小时更换一次。4）持续使用应观察有无氰化物中毒的表现如：患者皮肤呈粉红色、呼吸浅、反射消失、昏迷等表现，护士应加强警惕；还应避免长期和大量使用导致的视力模糊、头痛、眩晕、恶心、呕吐、运动失调、谵妄等硫氰酸中毒的表现。5）硝普钠泵完后，微量泵报警键提示药液走完时按“STOP”键，取下注射器将配制好的硝普钠注射器换上，迅速接好药液通道，按START“键，以保证药液持续均匀地进入病人体内；静脉泵入剂量较大时应进行泵对泵更换，以免起血压的波动过大，对于夹层患者而言，血压波动大比血压的增高更容易诱发主动脉夹层的继续撕裂。6）使用过程中应加强输液巡视，保持输液管道通畅，避免管道扭曲、打折、栓堵、断路等现象发生，如有回血，禁用FAST”或直接将回血推入，可先用注射器抽出管内药液再用维持药快滴，以防血管活性药物浓度过高引起循环波动过大。7）在使用硝普钠等血管活性药物时，护士还应注意微量泵在使用过程中的安全管理。在巡视过程中应做到“六看”：一看泵“△”灯是否在闪；二看泵速是否正确；三看药物配制方法是否正确；四看泵连接的三通方向是否打开；五看泵卡执行时间是否在24h内；六看泵线与泵是否连接紧密。患者病情稳定后将口服降压药物加大剂量逐渐代替静脉降压药物，β-受体阻滞济是常用药物之一，它即有降压的作用又可控制心率，在使用时除了观察血压还要观察心率及心律的变化。若夹层分离累及肾动脉，卡托普利是不错的选择。特拉唑嗪一般在临睡前给药可预防体位性低血压。为了有效控制血压，常采用联合用药，护士须了解相关药物的作用及作用机理，向患者作好解释宣教工作。

4  出院指导。

对临床治疗好转，病情稳定的主动脉夹层患者进行健康指导是很重要的，因为主动脉夹层患者对血压的控制不是一朝一夕的。而主动夹层患者手术治疗费用昂贵，大多患者因经济原因而采用保守治疗，在观察的46例病例中有22例患者采取保守治疗，所以护士应指导患者出院后合理安排工作与生活，劳逸结合，保证充足的休息与睡眠。戒烟、控制饮酒，尽量摄入低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、多纤维素的饮食。向病人讲解高血压与本病的关系，以及控制高血压的重要性，并教会病人及家属测量血压的方法并做好记录。在安静环境下休息5-10分钟，取仰卧或坐位，通常测右上肢血压，右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。告戒患者尽量避免高血压的易发因素，保持大便通畅，指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物。保持乐观的情绪，避免情绪激动，坚持长期复药，定期复查。

     参考文献

 1   沈玉兰，郭永兰.主动脉夹层的观察与护理.黑龙江护理杂志，2000，6（1）：33--34

 2   刘国平，徐春铃，徐国华.主动脉夹层瘤观察与护理.护士进修杂志，1999，14（2）：33—34

 3   张万铃，陈清凤，郝阿芳. 主动脉夹层瘤护理.中华医学丛刊，2004，4（6）：75—76

 4   张海燕，于欣. 主动脉夹层瘤观察与护理现状.中国实用护理杂志，2005，21（9）：63—64

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 6   陈灏珠.主动脉夹层.实用内科学下册，2005，1593--1594