叶琴
武汉亚洲心脏病医院 430022
目前心内科介入检查项目包括：冠状动脉造影（CAG）、左室造影（LVG）、肾动脉造影（RAG）、主动脉照影、心内电生理检查（EPT）、心导管检查等。治疗的项目包括：经皮冠状动脉内球囊扩张术+支架植入术（PTCA+STENT）、经皮肾动脉内球囊扩张术+支架植入术（PTRA+STENT）、射频消融术（RFCA）、经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）、经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）、房缺封堵术、起搏器植入术。我院自1999年9月建院至今已完成介入手术2万多例，其中冠造占一半，内科介入疾病虽然多种多样，手术治疗方法也各有不同，但对于心脏病专科护士来说总结并掌握其特点对护理工作有很重要的意义。
1 护 理
1．1 术前护理
1．1．1 术前宣教：向病人及家属介绍病区环境及安全，陪护、探视、订餐制度；告知主管医师与主管护士、护士长；讲解疾病的发生、发展、治疗、护理、预防等；解释冠造的目的、方法及术前、术中、术后注意事项。消除患者及家属顾虑，签定医患合约及介入手术同意书等法律文件。
1．1．2 术前一天(1)完善相关检查及检验。(2)行抗生素、泛影葡胺试验。(3)皮肤准备：剪指甲、剃胡须，双侧腹股沟区包括会阴的毛发剃除，沐浴更衣，防止受凉。(4)训练床上大小便：讲解其方法及重要性，督促练习，防止术后排便困难。(5)饮食指导：手术当日应进半流质饮食（面条、稀饭）不宜食牛奶、甜食，避免胃肠胀气。需在全麻下行介入手术者术日应严格禁食6小时，禁饮4小时。（6）保证良好的睡眠：术前一晚保证睡眠，以保持术日良好的精神状态。若心理焦虑难以入睡，遵医嘱酌情给予镇静催眠药物。
1．1．3 术日准备(1)术前用药：备0.9%氯化钠250ml,糖尿病患者停服降糖药,术日晨酌情停服ß-R阻滞剂。(2)进食易消化半流质饮食。(3)完善病历：手术申请单、术前准备单、护理记录单、耗材单，X片等。(4)建立静脉输液通道：左上肢给予留置针穿刺，0.9%氯化钠250ml静脉滴入。(5)准备病人：排空大小便，只穿病员服上装，平躺于转运床上。取下活动假牙、饰物、贵重物品，标记足背动脉搏动部位，并记录。备好卫生组具。(6)送病人：携病历、药物、推平车与护工一同将病人送入介入中心与介入护士认真进行交接。
1．2 术中护理：嘱病人勿紧张，可深呼吸以放松，如有不适可及时告知医护人员（全麻病人除外），导管室护士根据介入名称、手术的方式备好物品和药品及抢救器械，密切观察病情，极积配合医生，协助医生完成手术。
1． 3 术后护理
1．3．1 平移至床，固定砂袋、检查伤口，约束术肢。
1．3．2 严密观察病情变化：常规行12导床边心电图，给予心电、血压监护。测量生命体征并记录，第一个小时每15分钟记录一次共4次(Q15min×4),第二个小时30分钟记录一次共2次(Q30min×2),Q2h一次至术后8h,以后每班一次至术后24小时解除制动。手测血压与机测血压对比,观察心律、心率、及注意病人主诉，给予对症处理。
1．3．3 伤口观察及护理：观察穿刺部位敷料是否清洁干燥，伤口有无渗血，周围有无皮下瘀斑及血肿；双侧足背动脉搏动情况；下肢皮肤温湿度、色泽、腹部有无压痛，异常时报告医生及时处理并详细记录做好交接班。
1．3．4 休息与活动：术肢制动时应绝对卧床休息，动脉伤口术肢制动24小时，砂袋压迫8小时；静脉伤口术肢制动12小时，砂袋压迫6小时。注意伤口有无渗血、淤班、血肿等情况，视情况延长压迫时间。(1)CAG+LVG+RAG术后：病人平卧休息24小时，术后12小时抬高床头20度，嘱患肢平行移动，24小时给予伤口换药，解除术肢制动后在床上坐20-30分钟，无头昏、乏力等不适，可慢慢下床活动，活动后注意伤口情况，注意活动的量和度，不要过强。(2)PTCA+STENT、PTRA+STENT术后：病人卧床30小时左右，术后4-6小时拔除留置鞘管，拔除鞘管后再砂袋压迫8小时，其余活动同冠造术后。(3)PBMV、房缺封堵、及RFCA术后：病人卧床及活动按介入术后常规护理。(4)起搏器植入术病人卧床休息72小时，以平卧和左侧卧位为宜，避免右侧卧位，术侧上肢活动幅度勿大，勿用力，术后前3天可由家属协助按摩活动术侧上肢，但1个月内不要高抬过肩。
1．3．5 按摩方法：术后2小时指导患肢活动脚趾（手指）关节，每隔2小时，由护士协助并指导家属按摩术肢2-3次，自下而上按摩，按摩至腹股沟处弹力绷带下缘，勿按压穿刺点处，按摩一方面可以促进血液循环，避免血栓形成；另一方面可以增加病人舒适感，转移注意力，减少因制动引起的腰痛、腹胀等不适。
1．3．6 饮食：术后要多饮水，介入检查中通常使用造影剂，造影剂通过肾脏排泄，术后4小时内需排小便至少800ml，一方面可以促进造影剂的排泄；另一方面可以促进血液循环，稀释血液，避免血栓形成，尤其是天热出汗较多时更需多饮水，但合并瓣膜病病人行冠造，心功能较差的病人术后排小便800ml后，注意酌情控制入量，防止心衰发生。术后制动期间应食易消化的半流质如：稀饭、面条等，勿食含糖食物及刺激性食物，以免肠胀气等腹部不适。
1．3．7 大小便的护理：术后24小时床上排大小便，尽量排出第一次小便并留取尿标本送检，不可憋尿，避免尿潴留。出现尿潴留时可以首先采用诱导排尿，给予温水冲洗会阴部，听流水声，轻轻按摩腹部，放松等。必要时行导尿术以解除尿潴留。
1．3．8 治疗：遵医嘱行抗菌素治疗2-3天，对症处理等。
4 术后常见并发症的护理
1．4．1 血管迷走反射的护理 ：血管迷走反射的发生与精神紧张，疼痛不适，低血容量等因素有关，多发生在术前股动脉穿刺，术后拔除鞘管时。表现为面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕或神志改变，严重者意识丧失。最重要表现为窦性心动过缓和低血压状态，常伴打哈欠。一旦发现病人出现上述症状，遵医嘱迅速，准确用药，立即静脉注射阿托品0.5-1mg提升心率,对抗迷走神经作用,对血压低者给予多巴胺3-5mg静脉推注,可重复使用,若血压仍持续低,可给予多巴胺5-10ug/kg/min静脉泵入,维持血压>90/60mmHg或恢复至术前血压状态,极快补液以补充血容量,严密监测神志、面色、心率、血压等变化，去除诱发因素，严密观察病情。发现3例病人发生迷走神经反射，立即给予上述处理，效果显著，病人在5-10分钟病情缓解，未发生严重病情变化。
1．4．2 股动脉穿刺点出血、血肿的护理： 为穿刺动脉伤口压迫方法不当或制动不严所致，压迫止血应选择在穿刺点上方靠近腹股沟韧带之下，将股动脉压迫在股骨上，而不应压迫在穿刺点周围。术后制动24小时，避免过早活动，以免伤口未愈而出血，少量出血和小的血肿可重新压迫止血。如血肿太大而因失血过多致低血压，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血或血肿，应给予补液或输血以补充血容量，必要时由外科处理。护士加强对病人和家属的术前教育指导，术前向家属及病人强调术后肢体制动的必要性与不制动可能造成的危险及术前行床上大小便训练的重要性，嘱病人排便、咳嗽时均应按住穿刺点，同时勿屏气用力，防止穿刺点出血。加强监护，密切观察伤口变化，有瘀斑者观察其颜色，范围、并作标记，告知医生，作好记录并作为重点交接班内容，动态观察变化，及时给予处理。
1．4．3 假性动脉瘤的护理 ： 假性动脉瘤是血管外存在一个或多个腔隙，内部有血液流动，并经通道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内，由于瘤壁内没有动脉组织，故称为假性动脉瘤。多见于术后抗凝药应用者，肥胖者和高血压者，患者依从性差者，术后压迫时间不够或位置不准确者。小的假性动脉瘤可经局部加压包扎并减少活动而自行愈合，大的假性动脉瘤经压迫不能愈合应行外科手术修补。护士应做好穿刺部位的观察及术前宣教。发生1例支架术后发生腹膜后血肿的病人抢救无效死亡。
1．4．4 动静脉瘘的护理：为穿刺时进针过深，同时穿透股动、静脉所致。术后伤口换药后护士更应严密观察伤口、足背动脉搏动及局部用听诊器听诊。一旦发现有血管杂音，应及时行下肢血管超声，明确有无瘘口及大小，如瘘口不大，杂音轻微，自觉症状不明显，常可待其自行闭合，如分流明显，常需行外科手术纠正或考虑应用带膜支架。
1．4．5 深静脉血栓的护理：术后压迫及制动时间过长，可形成深静脉血栓，血栓一旦脱落堵塞肺部血管，可致急性肺栓塞。应避免局部压迫和卧床时间过长，护士指导术后术肢活动及加强饮食指导，增加补液量，防止血液粘稠血栓形成。加强急性肺栓塞的抢救配合培训，增强护士专业知识技能。
2 结 果
经过临床护士的术前宣教及术后指导，病人都能很好的配合治疗护理，术后并发症小于1%，冠造阴性病人术后3天出院。
3 讨 论
介入治疗病人的护理大同小异，只要掌握好特点与共性，有助于护士很好的开展护理工作，尤其对初到心内科的护士来说，可以很快适应临床护理工作，加强术后并发症的观察与急救护理可以很快适应临床护理工作方式。介入治疗由于风险小、痛苦小，效果显著，越来越受到患者的理解和欢迎。护士通过对待术病人全程的宣教与指导，可以使病人对手术的过程、术前、术后的注意事项有较为详尽的了解，使病人消除顾虑，更好配合治疗护理，以早日康复。近年来随着经桡动脉介入的开展，术后并发症相对更少且缩短住院时间，甚至可使冠心病治疗成为门诊一日手术，减少住院费用。
参 考 文 献
[1] 朱小芳,畅晓燕,石志君.经桡动脉冠状动脉内支架植入术的护理.护士进修杂志,2003,2(18):127
