[内容摘要]：报告了13例深静脉血栓形成患者经介入治疗的护理体会。术前做好健康教育及心理护理，讲解介入治疗的目的、方法以及术中如何配合，消除疑虑。术后密切观察血压变化，监测尿量及肾功能，对可能出现的出血、感染、肾动脉血栓等并发症予以严密观察。本组11例术后血压及肾功能逐渐恢复，本组2例失败，其中1例支架留置术后再狭窄，另1例球囊括张后肾功能未恢复，最终进行了肾移植。介入治疗前后采取有效而完善的护理措施是介入成功治疗肾动脉狭窄患者的重要保证。
[关键词]：放射学 介入性 球囊扩张术 支架
肾动脉狭窄可以是先天发育异常或继发性。发育年龄一般小于30岁或大于50岁，肾动脉狭窄可以为单侧性或双侧性，狭窄程度大于50%以上时可以影响肾脏血流灌注，肾脏血流灌注不足时，肾脏分泌肾素和血管紧张素而导致高血压。临床表现为药物难以控制的高血压，持续高血压导致肾动脉进一步狭窄，进而引起肾脏灌注减少，肾功能损害。经皮肾动脉成形术最理想的适应症是单侧肾动脉短段、单发、无钙化的次全狭窄，狭窄度大于60%肾功能降低，但肾萎缩不明显，健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现。
现将我院13例肾动脉狭窄患者行动脉内血管成形术的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年5月至2006年12月，我院介入治疗中心已对13例肾动脉狭窄患者行肾动脉成形术，男8例，女5例，年龄19-58岁，病变均为单侧肾动脉狭窄，狭窄度大于60%。本组患者临床表现为血压升高，少尿、低血钾，血尿素氮、血肌苷升高，经肾动脉造影确诊为肾动脉狭窄。
1.2 介入治疗方法简介
局麻后经股动脉穿刺，插入7-9F鞘管或指引导管，肝素3000IU推注。先用Cobra导管造影、测压，后通过导丝交换，选择5-6mm直径合适长度的球囊导管对狭窄段进行扩张3-5次后，重复造影和测压。本组有5例扩张不满意，遂放置5-6mm直径、2cm长的Wallstent支架。
1.3 转归
本组2例失败，其中1例支架留置术后再狭窄，二次扩张后肾功能恢复不良，最终做了肾移植手术。另1例球囊括张后肾功能未恢复，经彩色多普勒超声诊断为急性血栓，溶栓治疗无效，也进行了肾移植。余11例狭窄两端脉压差由治疗前大于30mmHg至治疗后小于10mmHg；肾功能逐渐恢复正常；血压下降，收缩压从165mmHg降至136mmHg,舒张压从98mmHg降至82mmHg；尿素氮从26.73mmol/L下降至12.96mmol/L；血肌苷从743.4umol/L下降至218.2umol/L；尿量恢复正常，未出现临床症状，均康复出院。随访5个月至2年，9例停用降压药而血压正常，2例减少降压药用量而控制血压稳定。本组9例肾功能正常，2例血肌苷轻度升高。
2.介入治疗前护理
2.1心理护理
由于本组发生肾动脉狭窄的时间长短不一，故需根据不同情况制定相应的护理计划。发生肾动脉狭窄后，出现高血压、尿量少、肾功能下降等症状，因缺乏对本病的认识，所有患者都存在不同程度的焦虑心理，担心肾功能不能恢复，最终导致肾移植。因初次接受介入治疗，对治疗肾动脉狭窄的方法及疗效不解，感到陌生、紧张，心存疑虑，而心情紧张可导致血压再度升高。针对上述心理，护士应主动热情与家属进行交谈，了解其心理状况，给予患者精神安慰，使其产生信任感。护士主动介绍介入治疗的目的、方法，术中如何配合和术后注意事项，并介绍此项治疗的优点和疗效及周围成功的例子，以增强信心，消除疑虑，缓解紧张情绪，积极主动配合治疗。
2.2一般护理
患者血压较高，每日测量血压2次。注意在运动后30分钟、情绪稳定、同一侧上肢测量。记录在体温单上，便于术后对照，以观察疗效。按时服用降压药。应尽量卧床休息，避免过于激动，保持情绪稳定，保持大便通畅。准确记录24小时尿量。
3.介入治疗后护理
3.1血压监测
术后血压变化是观察疗效的重要指标。患者球囊扩张术或血管内支架植入术后，肾动脉狭窄处得以扩张。由于肾血流量增加，肾灌注压升高，正常的血流和血压又进一步维持肾动脉的通畅，致使肾素分泌减少，血压趋于正常。患者回病房后即刻测量血压，注意不在有动静脉吻合瘘的肢体测量，以后每2小时测量一次，24小时后每6小时测血压一次，动态观察术后血压下降的程度。由于患者对较高的血压产生耐受，注意血压降低后患者有无头晕、恶心症状，嘱其勿剧烈活动。术后急性低血压是常见而极危险的并发症，需持续血压监测，早期发现血压变化。如血压过低，及时观察穿刺部位有无出血，若有异常及时通知医生予以处理，积极配合抢救。本组术后24h-48h血压有明显变化，11例血压逐渐恢复至正常范围。本组1例术后第3天再次出现血压升高，给予口服降压药效果不明显，经超声检查为急性血栓，1例狭窄未解除。
3.2尿量及肾功能观察
肾动脉狭窄处经扩张后，肾血流量增加，尿量随之增加，24小时尿量及颜色是术后观察的重点。每12小时总结一次尿量，观察白天与夜间的尿量变化，以及有无血尿、腰痛，同时监测血肌苷、尿素氮。本组11例术后尿量恢复正常，达到700-1800ml/d，血肌苷、尿素氮下降，肾功能逐渐恢复。2例术后第3天血肌苷、尿素氮仍高，肾功能恢复不良。
3.3并发症观察与护理
3.3.1 穿刺部位血肿、出血 术中肝素的应用易造成穿刺部位血肿、出血。术后即刻局部压迫不少于30min，用弹力绷带加压包扎，回病房后用1kg砂袋压迫8小时。嘱患者卧床休息，穿刺侧肢体平伸制动24h.每0.5-1h观察穿刺部位有无出血、渗血1次，同时观察术侧足背动脉搏动情况，皮肤温度及颜色。本组1例术后4h因活动不当引起穿刺部位渗血，经更换伤口敷料、重新加压包扎、局部继续用砂袋压迫止血后渗血停止。
3.3.2 感染 手术操作是造成术后易感的因素。护士应严格执行无菌技术操作，房间每日用紫外线消毒2次。保持室内清洁，定时通风。注意保暖，限制探视，做好口腔护理及皮肤护理。严密观察体温变化，每日测量体温4次，同时监测血象，如有异常，遵医嘱给予抗生素治疗，防止感染发生。本组2例于介入治疗后1d出现体温升高，波动在37.5-38.1C（摄氏度），立即给予物理降温或药物降温，静脉输入抗生素等，鼓励患者多饮水，未产生不良后果。
3.3.3 动脉血栓形成、再狭窄 为防止动脉血栓形成，术后48h内应用肝素。密切观察患者有牙龈出血及消化道出血倾向，定时监测凝血4项。如发现患者血压升高、尿量减少，可能提示有动脉血栓、再狭窄的发生，采用多普勒超声显示肾脏血流变化及肾实质显影，可确诊此并发症。本组有2例于术后3天出现血压升高、尿量减少，经超声检查1例为再狭窄，经二次扩张后肾功能恢复不良，最终进行了肾移植手术；1例为急性血栓，溶栓治疗无效，也进行了肾移植。
4.小结
血管内介入治疗肾动脉狭窄由于创伤小，疗效确切，并发症少。通过对本组患者术前的心理护理，术后血压、肾功能、并发症的观察及护理，获得了满意的治疗效果，有效而完善的护理是介入治疗肾动脉狭窄成功的重要保障。
