1996年，我科成功地救治了一例少见的危重型肾综合征出血热(HFRS)患者。现报告如下。
1　病例介绍
　　患者，男，53岁，以“HFRS”于1996年11月入我科，入院当天发生休克，经抗休克治疗，36h后休克逆转，随后进入少尿期。第3日合并ARDS，经大剂量激素、654-2、吸氧、血透抢救2天后呼吸20～22次/min，PaO2正常。在以后病程中伴多脏器功能损害，表现为：肾脏功能衰竭，少尿9天，尿闭5天，血BUN最高71.7mmol/L；多尿期长达164天，24h最多尿量24300ml；昏迷24天；内环境紊乱及代谢障碍，血清钾最高8.34mmol/L，动脉血气pH最低7.218、HCO-315.9mmol/L、SBE-10.6mmol/L、ABE-10.6mmol/L；糖代谢异常，空腹血糖最高28.7mmol/L；肝细胞损伤，ALT 931U/L。由于患者病情重，并发症多，请8个科室25次会诊协助治疗。措施包括：稳定内环境，维持水、电解质平衡；抗感染，加强支持治疗，输注脂肪乳、新鲜血浆、白蛋白、少量多次输入新鲜全血；少尿期采取利尿、导泄、透析方法；静滴艾维治促进脑细胞恢复，间断静滴甘露醇脱水；静滴及皮下注射胰岛素以助糖代谢；保肝治疗；中医中药帮助肾功能恢复。患者住院188天痊愈出院。
2　护理
　　患者入院后，依据病情定为重度HFRS，我们和主管医生、主任医师共同分析，对可能发生的并发症有充足的准备。制定周密的护理计划及措施，准确及时完成各项治疗和护理。
2.1　细心观察、及时发现病情变化、正确处理
　　严密观察体温、脉博、血压，1次/5min(患者入院时正处发热末期，由于路途颠簸，血压可能下降)，及时发现低血压先兆。迅速建立双静脉通道、吸氧、保暖，抗休克治疗。根据小川龙的休克计分法，通过心率、收缩压、剩余碱、尿量、意识状态5项对休克期病情演变作量化评估。［1］使难治性休克得到成功救护，挽救了患者的生命。
　　少尿期第3天，患者出现气促，呼吸困难，且进行性加重。呼吸频率68次/min，意识转为嗜睡状态。伴口唇紫绀，但双肺呼吸音清晰，急查血气PaO26.18kPa，考虑为ARDS，给予静脉注射地塞米松20mg/日，面罩吸氧10L/min，输入白蛋白、654-2、血液透析等抢救。2天后呼吸频率渐降至20～22次/min，PaO2升至10.16kPa，并在间断吸氧下保持正常。由于早期发现ARDS并及时处理，使患者转危为安。
　　11次血液透析，每次均持续监测血压、心电图、血气、电解质、肾功能，及时发现异常变化，成功救护5次低血压、休克；2次严重输液反应。
　　患者反复出现低血压，加重脑缺氧；出血热可致脑水肿并可致颅内广泛、弥漫点状出血；尿毒症毒性代谢产物对脑细胞的损害；电解质紊乱。少尿期第5天，患者处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口角肌肉不自主抽搐，四肢稍有抽动，呼吸22～24次/min，心率102次/min，颈无抵抗，腱反射略减弱，掌颏反射阳性，巴彬斯基征阴性。急查电解质、肾功、血气、心电图示高血钾。即静滴5%碳酸氢钠，50%葡萄糖加胰岛素、艾维治等，同时辅以吸氧、利尿、血透等措施。10天后病理反射消失，24天后意识清楚。
2.2　在复杂多变的护理问题中抓住最主要问题
2.2.1　预防感染
　　白宪光等［2］报告：危重型HFRS感染率最高71.5%，少尿期感染率最高28.5%，下呼吸道感染率最高47.8%。因危重患者的咽部上皮细胞容易粘附G-杆菌，使之在口咽部繁殖增多，故易被吸入下呼吸道造成感染。为此，我们采取了以下预防措施，使患者未发生肺部感染。
　　(1)采取保护性隔离，严格控制入室人员，入室即戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣、裤、鞋。凡接触病人的一切用物如床单、被套、便器等均高压消毒。
　　(2)病室消毒，用2%消佳净拖地、擦拭墙壁，每日4次；用紫外线照射消毒病室，每日3次。
　　(3)认真做好口腔鼻腔护理：用无菌生理盐水棉球或0.02%呋喃西林棉球，擦拭口腔，每小时1次。用无菌生理盐水棉签擦洗鼻腔，然后涂少许鼻软膏每小时1次。
　　(4)严格消毒氧气流量表、湿化瓶及雾化吸入器。
2.2.2　维持水电解质平衡
　　患者多尿期长达164天(24h尿量超过20000ml 7天)，此时密切监测血压、脉搏、肾功、心电图、意识、精神状态、食欲、皮肤弹性、肠鸣音、四肢肌张力等；准确记录24h出入量。
　　多尿早期，患者食欲较差，以静脉补充为主。液体量为前日出量(尿量+粪便量)减去300-500ml，以平衡盐为主要张力液，其它为高渗糖、胰岛素等，张力液约1/2。同时注意：维持电解质平衡；改善全身代谢；扶植肠道正常菌群；促进消化功能恢复。
　　多尿期第18天开始，24h尿量超过20000ml，第21天达24300ml。具体措施：①欠量补液，每日入量较前一天尿量减少1000ml,张力液1/2～1/3，补充NaCl、KCl等。根据患者饮食嗜好及多尿期补钾原则，选择易消化、高热量、富含钾饮食。如能全素(荷兰产)、ORS、菜汤、鸡汤、排骨汤、鱼汤、鲜桔汁等，尤其注意保证夜间摄入量，每小时喂水、汤，800～1000ml。②适当补充蛋白，20%白蛋白50ml 每日1次。③静滴肾必氨促进肾小管上皮细胞修复，250ml 每日1次。④肌注苯丙酸诺龙促进蛋白合成25mg 2次/周。⑤补充维生素、微量元素。通过以上治疗患者精神、食欲好，心音有力，血压16/11kPa，唇润泽，双小腿皮肤略皱缩，肌肉较前略饱满且富有弹性，肠鸣音正常，血气、肾功、电解质正常。
　　多尿期第58天，24h尿量5980ml，停止输液，以口服维持水电解质平衡。
2.2.3　心理护理
　　患者多尿期合并左腓总神经麻痹，采取针炙、理疗等效果不明显，患者担心自己成为残废，生活无依靠。为此，我们在积极治疗护理的同时，向患者讲：您已顺利闯过了休克期，少尿期多种难关，左腓总神经麻痹和您闯过的难关相比，微不足道，左腓总神经麻痹恢复需时间较长，只要您坚持针炙、理疗、锻炼，随着免疫功能的提高，一定会完全恢复。从而解除了患者的担扰。
　　HFRS并ARDS多脏器损害患者救护极为困难。此例救护成功的最深刻的体会是：高度的责任心，严密、认真、细致地观察，早期发现病情变化，及时报告医生，正确处理。
　　致谢　本文承蒙邬秋珍副主任护师及陈勇教授指导，谨此致谢。

作者单位：710038　西安市　第四军医大学唐都医院传染科

参考文献

　[1]　刘泽富，孙永涛，杨富民.流行性出血热难治性休克27例分析.中华传染病学杂志.1992，10(1)：54.
　[2]　白宪光，张月华，褚红梅.流行性出血热患者医院感染调查.中华医院感染学杂志.1996，6(1)：1.