摘要　对12例濒死期呼吸衰竭患者采用FOME-CUF一次性低压气囊气管导管，经鼻插入以呼吸机辅助通气，结果好转8例(插管前SaO2＜0.60，插管后4 h内均回升至0.90以上)，死亡4例。重点阐述了插管方法，插管期间密切观察神志、瞳孔及呼吸频率、节律等病情变化，加强护理，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。
　　关键词　呼吸衰竭；　经鼻气管插管；　护理
　　Key words respiratory failure; endotracheal intubation through nose; nursing care

　　我院呼吸内科1996年8月至1998年2月采用美国产FOME-CUF低压气囊气管导管经鼻插入治疗濒死期呼吸衰竭患者12例，取得了较好效果。护理如下。
1　资料与方法
1.1　临床资料：12例中，男10例，女2例，年龄38～71岁，平均56岁。慢性阻塞性肺病(COPD)8例，支气管哮喘2例，重症肺炎2例。均于插管前测SaO2＜0.60，血气分析示PaO2＜6.6 kPa，PaCO2＞10 kPa。表现为严重的呼吸困难、紫绀及肺性脑病症状。9例昏迷，其中4例自主呼吸停止。
1.2　导管构造：美国产FOME-CUF低压气囊气管导管是由聚氯乙烯制造的双腔气囊气管导管。长32 cm，内径0.8 cm，外径1 cm。气囊位于导管距内口2 cm处，内有海绵，带活塞的气囊导管与之相通，用以充、放气。见附图。

 

附图　FOME-CUF低压气囊气管导管示意图
1　外口　2　活塞　3　气囊导管　4　气囊　5　侧孔　6　内口

1.3　插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5 mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22 cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下(长度22～26 cm)。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算［1］。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15 min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。
2　结果
　　8例插管后30 min至4 h测SaO2均回升至0.90以上，PaO2＞8 kPa，PaCO2＜6.67 kPa。于插管后3～54 d(平均28 d)脱离呼吸机并拔管，其中5例昏迷患者拔管时神志均转清。4例死亡者中，1例于插管后1 d内死于呼吸循环衰竭，1例于插管后3 d死于脑疝，1例于呼吸衰竭好转，拔管后1周死于颅内感染，1例因痰液堵塞被迫拔管后1 d死于呼吸衰竭。12例中，无1例发生气管壁坏死、喉头水肿及医源性感染。
3　护理
3.1　插管护理：①保持气道通畅。1～2 h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20 ml加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5 ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。本组1例因未及时吸痰，1周后痰痂堵塞而被迫拔管。②导管全长32 cm，插管深度22～26 cm，导管外露长度6～10 cm。若导管外露过长提示导管脱出。本组3例因剧烈呛咳，导致导管滑出4 cm，立即松开气囊活塞，将导管送回原位，待气囊充好气再塞上活塞，重新固定。故应减少或避免刺激患者剧烈咳嗽的因素如吸痰时插管不易过深、导管内滴药不易过多、过快等。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。
3.2　基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1 h/d。②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d。注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3 d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。
3.3　病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。本组1例于插管后1 d右侧瞳孔散大，直径6 mm，出现深昏迷，立即给予20%甘露醇125 ml静脉推注，1/6 h。2 d后终因脑疝死亡。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。本组3例于插管后自主呼吸恢复时出现对抗呼吸机现象，给予异丙嗪25 mg肌肉注射，1/12 h。2 d后自主呼吸与呼吸机同步。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30 min，4 h后病情改善可改为1/4 h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。本组1例于痰液中培养出绿脓杆菌，经药敏试验选择有效抗生素，局部及全身用药2周后复查，感染控制。
3.4　拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2＞0.90，PaO2＞8 kPa、PaCO2＜6.67 kPa。将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量(4～6 L/min)氧气吸入。24～48 h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12 h可进流质饮食。本组9例拔管后，除1例因被迫拔管呼吸困难尚未纠正仍需使用面罩式呼吸机辅助通气外，余8例均呼吸平稳、吞咽、发音正常。
4　讨论
4.1　呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征［2］。重症呼吸衰竭病死率甚高，近年来多主张机械通气［3］。机械通气对改善呼衰患者的通气及换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果［4］。目前，机械通气连接方式，有逐渐以无创的气管插管建立人工气道代替有创的气管切开方式之趋势［5］。气管切开术易感染，金属气管套管质地坚硬，易致气管损伤。置管时间过长易造成气管壁粘膜缺血坏死。而气管插管选用低压高容气囊的硅胶或聚氯乙烯导管，该导管组织相容性好，能留置较长时间，常可达数周或数月，国外最长115 d，国内最长220 d［6］，本组最长留管时间为54 d。
4.2　经口插管操作方便，在应急状态下常用，但经鼻气管插管与经口气管插管比较，前者耐受性好，便于固定，并发症少，可反复插管，有利于口腔清洁和留置时间更长。本组以COPD并呼衰患者为主，占66.7%(8/12)。有学者认为这类患者机械通气后往往不能短期脱机［7］，即使急性恶化期得到控制，但复发率也相当高［2］。故这类患者应首选经鼻气管插管［4］。本组8例COPD患者平均置管时间33 d，好转6例(75%，6/8)，无1例发生插管并发症。
4.3　经鼻插管管腔较长，内径较细吸痰不便，易形成粘稠痰液聚积阻塞，须采取有效措施预防。通气期间，一旦出现痰痂形成并严重堵塞管腔甚至引起窒息时，则应立即更换导管。呼吸道异物多见于4岁以下的婴幼儿，临床表现为发作性呛咳、呼吸困难，严重者可窒息死亡。1996年1～10月我院收治呼吸道异物病人122例，无1例死亡。护理体会如下。
1　临床资料
　　122例中1～3岁101例，占82.8%；4～6岁10例，占8.19%；11～15岁8例，占6.55%；＞15岁3例，占2.46%。男∶女为1.39∶1，农村：城市为1.71∶1。异物的种类：花生67例，瓜子25例，豆类15例，苹果1例，蛋1例，肉骨4例，鸡爪1例，虾1例，假牙2例，塑料玩具1例，金属片1例，其它3例。经治疗均治愈，其中1例术后并发喉头水肿，行气管切开后痊愈出院。
2　护理
2.1　术前护理：病人入院后先了解异物的种类、发病时间，观察呼吸情况，做好抢救物品准备。对于儿童，尽量让其保持安静，避免咳嗽、哭吵。异物造成严重呼吸困难者，立即送手术室行气管、支气管镜检查及异物取出术。暂缓手术者，做好随时取出异物的准备，因位于支气管的异物当炎性水肿消退时会移动或咳入气管，嵌顿于声门而发生窒息。对疑有呼吸道异物者，要严密观察。因异物停留在气管或支气管内，不出现症状或仅有轻微症状，为临床无症状安静期，要特别注意病人的呼吸及咳嗽、睡眠情况。本组有3例由于及时发现突变病情，通知医生紧急手术取出异物，解决梗阻而治愈。本组病人均采用气管镜取异物，虽不用麻醉，但术前仍应禁食4 h，防止术中呕吐引起窒息。
2.2　术后护理：术后需严密观察呼吸。本组1例因手术时间较长，术后出现喉水肿、呼吸困难，经吸氧、肌注地塞米松解除喉水肿，同时仍应观察呼吸、睡眠，直到病情稳定，并做好交接班。本组1例花生牛轧糖异物患儿，术中已取出异物，情况良好，但术后第2 d晚上患儿突然发生阵发性呛咳、憋气、上唇紫绀、呼吸困难。原因是粘附于气管、支气管壁上的剩余部分异物突然活动后卡于声门裂，出现呼吸困难。由于护士细致观察，及时通知医生手术，再次取出异物而治愈。
3　讨论
　　不同异物临床表现各异：植物类异物如花生米因含游离脂酸，具有刺激性，可引起严重的急性支气管炎，加重呼吸道阻塞；而蚕豆进入支气管后吸收水分体积膨胀，阻塞远端支气管可发生窒息；动物类、矿物类、金属类异物对呼吸道粘膜刺激较轻。不同部位异物临床症状各异：异物在喉部表现为刺激性剧咳、喉鸣、呼吸困难和声嘶，重者喉阻塞；异物在气管表现为气喘哮鸣；异物在支气管多为嵌顿性，特别是植物性异物，由于刺激粘膜很容易引起继发性感染、肺水肿和肺不张；若异物停留于小支气管，症状可暂时消失，临床上不可忽视。疑有呼吸道异物引起阵发性咳嗽伴随着异物撞击声门的拍击声，与声门下喉炎所引起的咳嗽声有所不同，须仔细辨别，为临床诊断提供重要依据。