约25%的乳腺癌、20-50%的小细胞肺癌患者早期确诊时骨髓已有肿瘤细胞存在，这些恶性肿瘤首次转移到骨骼，要比转移到肝脏等脏器者的生存期长[1]。因此，临床对骨转移癌患者的治疗已日渐采取积极的态度。为解除患者的剧烈疼痛，病理骨折引起的肢体功能丧失，我科近年为17例肢体骨转移癌患者行肿瘤切除、大段异体骨复合人工关节移植术，术后肢体功能恢复好，患者生存3-5年生活质量明显提高。
1  临床资料
1.1  一般资料
        1996年2月至2000年6月为17例骨转移癌患者行大段异体骨复合人工关节移植术，其中男性５例、女性12例、年龄35-66岁，平均42.5岁。原发肿瘤：乳腺癌7例、肺癌5例、肝癌2例、甲状腺癌1例、肾癌2例。原发肿瘤或骨转移癌均经病理检查证实。随访时间8个月～3.5年，平均随访16.5个月。长骨骨转移位置：股骨上段9 例、股骨中下段3 例、肱骨上段４例、肱骨中段１例。11例患者合并有病理骨折，２例术后半个月死亡。
 1.2   手术方法
         股骨上段９例，行复合异体骨段的长柄人工股骨头置换术，均使用骨水泥；肱骨上段４例，行异体肱骨近端半关节移植，内锁髓内钉固定术；肱骨中段１例，行异体骨段移植，内锁髓内钉固定术。
移植骨段长度8.5~18cm,平均11cm。同种异体骨段或异体半关节取自第四军医大学西京医院综合骨库。
2   术前护理
2.1   心理护理
　　本组骨转移癌患者大多经历过原发肿瘤切除手术和化疗或放射治疗，对病情有较清楚的了解。一旦获悉肿瘤已复发或远处转移，必然产生明显的心理变化，对治疗效果持怀疑态度，对带瘤生存难以接受，情绪低落，对肿瘤也治疗失去信心。针对以上心理，我们医护人员对患者和家属持同情关心的态度，在生活上给予照顾，允许家属陪伴，尽量满足病人需求，医护人员和家属给患者以精神抚慰，鼓励其与疾病作斗争。对患者讲解保肢手术的目的，是能达到缓解疼痛、重建肢体功能、改善生存质量。使其消极心理转变为积极心理，从而增强了战胜疾病的信心与毅力。
2.2   正确估计病情及手术耐受力
        骨转移癌患者由于长期病痛折磨，自身生理储备能力有限，对手术的耐受力降低，手术创伤可使病情加重，增加手术失败率。为此术前对骨转移癌患者应进行充分的术前准备，全面检查肝功、肾功、心肺功能，了解全身情况，正确估计病情及手术耐受力。要求患者术前均行骨扫描（ECT），了解癌细胞转移情况，选择无主要脏器转移和骨转移不广泛的患者行此疗法。由于术前化疗或放疗，许多患者骨髓造血机能抑制，而不宜接受手术，所以术前要重点观察患者的造血功能，做血常规检查、血小板计数、出凝血时间等检查。本组１例患者为肝癌术后2年，肝功能失代偿，有腹水，术后11d死于肝昏迷。另１例患者乳腺癌并多处骨转移，术前骨髓造血机能障碍，因严重疼痛坚决要求手术，术后16d因应激性溃疡大出血死亡。
2.3   加强营养支持
　　癌症患者因胃肠功能减退和高消耗，营养状况下降，甚至形成恶液质，因此改善营养状、增强抵抗力是术前准备的重要内容。可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，对胃纳差进食少的患者，可静脉补充营养，改善全身状况。全身状况差者，必要时术前可少量多次输入新鲜血液，以提高抵抗力。对有水、电解质或酸碱平衡紊乱者，术前给予纠正。
2.4   疼痛的护理
       骨转移癌患者多有剧烈的骨痛，夜间疼痛更甚，对此要加强疼痛的护理。护士要了解每个患者的疼痛发作规律和止痛药使用情况（包括使用止痛药物的名称、使用剂量、方法）。正确评价疼痛程度，采取各种有效止痛措施减轻疼痛。术后患者疼痛明显减轻后，要根据三梯度止痛药使用原则合理使用止痛药。
2.5    一般护理
        常规备皮、备血（1200ml以上）、做抗生素和奴夫卡因皮试。术前二天预防性使用抗生素。指导患者进行床上大小便训练。
3    术后护理
3.1  严密观察病情变化
       术后密切观察病情变化，早期发现异常症状。术后48h 使用重症监护仪，监测生命体征。准确记录伤口引流量，术后根据失血量、引流量及时补充血液和液体。严密观察和控制输液速度，防止出现心衰、肺水肿。肾功不全者，注意观察尿量，防止肾功衰竭。对肝功不全者密切观察神志和肝功情况，以防肝昏迷的发生。
3.2    术后体位
      保持正确的体位，防止人工假体脱位。股骨上段病变行异体骨段复合人工股骨头置换术者，术后保持平卧位，臀部垫气圈，患肢垫软枕抬高15，穿抗内外旋鞋，保持外展30度中立位，防止患肢内收、内旋，必要时患肢行 皮牵引。肱骨近端病变行异体肱骨近端半关节移植术，术后肩人字石膏固定或肩人字支架固定，可平卧位或健侧卧位，注意观察患肢末梢血运和感觉。
3.3    创口负压引流管的护理
      由于手术暴露广泛，有异体骨和人工假体置入，术后渗血渗液较多，必须植管彻底引流。引流管不从手术伤口直接引出，而从创口下方引出。注意持续负压引流并保持通畅，避免创口内积血而致感染。观察并记录引流液量、色，若引流量多且色鲜红，应及时报告医生。倾倒引流液时要注意无菌操作，反折引流管，以防逆流。每天更换新的负压引流器。术后引流量小于50ml 可拔管。本组术后引流7-10d，引流量700ml-1500ml。
3.4  术后抗感染
      术后密切观察体温变化，术后10天内每日测体温4次，如T＞38.5℃，则每日测6次。术后静脉使用第三代头孢抗生素10d，然后改用口服药3w。观察伤口情况，如有红、肿、热、痛等伤口感染迹象需加强换药并及时做伤口细菌培养。结合伤口和体温变化来判断是否有感染迹象。
3.5 术后功能锻炼
    骨转移癌患者生存期较短，手术目的为解除疼痛并恢复肢体功能，改善生存质量。本组使用了内锁髓内钉固定，人工关节置换应用了骨水泥，用钢丝将肩袖、髋外展肌固定于骨洞内，并与周围肌肉等软组织加强缝合，增加关节的稳定性，为早期锻炼创造了条件。帮助患者术后早期功能锻炼是护理工作的重要内容。让患者了解功能锻炼的重要性，并要有计划地进行功能锻炼。一般先帮助患者进行被动活动再逐渐过渡到主动活动；先做患肢远端功能锻炼，再做全身活动。注意活动强度从小到大，活动时间从短到长，使患者逐渐适应。本组患者术后第二天开始即做患肢肌肉等长收缩和远端关节主动屈伸活动，以促进肢体静脉回流，并使肌肉保持一定的张力，防止肌肉萎缩。下肢手术在拔除引流管后即使用下肢功能康复机（CPM机）进行功能锻炼，一般每天训练2，3次，每次活动1,2h 。如肢体肿胀或疼痛加剧，可减少运动范围或维持原状；如症状加重，则暂停。术后20d扶双拐下地活动。上肢手术在术后4w祛除石膏后，由护士或家人帮助患者做患肢被动活动，肩关节做外展、内收、外旋活动；肘关节做屈、伸、前臂旋转活动，以恢复关节的活动度。通过以上早期功能锻炼，本组患者术后肢体功能恢复好，生存期生活质量明显提高。