1临床资料

本组共9例，男3例，女6例，年龄23～48岁，平均34岁；左手伤3例，右手伤6例；受伤原因：机器冲压伤7例，绞压伤2例；损伤情况：手背及手掌洞穿伤并第一掌骨缺损1例，手背软组织缺损并一掌骨缺损3例，并第2掌缺损4例，并桡骨骨缺损1例；骨缺损长度为2.5～4.5cm，皮肤缺损面积为3cm×3cm～8cm×10cm。

2手术方法

2.1麻醉选择：均选用臂丛麻醉。

2.2供区骨皮瓣切取：选用与伤手同侧的上臂为供皮区。以三角肌止点及肱骨外上髁连线为轴心线，在上臂下段设计比创面大约1cm的皮瓣。先作蒂部及皮瓣后侧切开，切开深筋膜，见有皮支进入皮瓣后，循皮支显露分离后桡侧副动脉，保护其向肱骨下段外侧半发出的骨膜皮，然后切开皮瓣前缘，将肱桡肌及肱三头肌分别向前向后牵开，显露桡侧副动脉后支及骨膜支。在肱骨下段外侧半根据术前骨缺损长度及大小用电锯切取骨瓣，其骨膜较切取骨块长宽各增加1～1.5cm，向上显露及分离桡侧副动脉至桡神经沟通，结扎切断其前支，肱骨创面用骨蜡止血，供区直接缝合或全厚皮片植皮。

2.3受区处理：手掌常规清创，修整骨缺损两断端，分离显露桡动脉腕背支或桡动脉以及手背静脉或头静脉，将骨皮瓣移植至受区，先作骨固定，然后显微吻合动、静脉。

3术前护理

因该组病人均在伤后3～7天再作移植修复术，故术前护理非常重要。

3.1心理护理：由于病人创伤严重，手术又会切取一定范围的正常组织，会使病人产生对手术效果的忧虑、对麻醉及手术过程的担心，对疼痛的害怕、对供区完整性遭缺失的恐惧，对家庭问题、就业问题的顾虑等心理反应。护士应针对病人心理与他们进行良好的沟通，并向他们介绍有关手术的知识———必要的麻醉知识，术后疼痛的处理，反复说明手术的必要性及利害关系，讲解机体的代偿能力和修复能力，并与病人家属及单位领导沟通，消除病人一切不良心理因素，增加病人对手术治疗的信心，确保手术成功。

3.2全身情况准备：术前检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能是否正常；进行出凝血时间、血小板计数、凝血酶原、血粘度等凝血机制及血型的检测；保证体温、脉搏、血压正常；术前纠正营养不良、低蛋白血症，可给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。

3.3皮肤准备

3.3.1保证供区皮肤完整、完好，没有皮肤病、无瘢痕、血管未行穿刺破坏，术前一天做好患肢皮肤的清洁备皮工作，范围为手指至同侧肩胛骨、锁骨、同侧乳房及腋窝。

3.3.2注意受区（即患外）外敷料渗血渗液的观察，以便及时更换，以保持外敷清洁干燥，减少感染发生机会。

3.4呼吸道准备：术后病人常因伤口疼痛、咳痰困难而使呼吸道分泌物无法排出以及吸烟可导致血管痉挛，故术前应对有吸烟习惯者，讲明吸烟的危害性并嘱其一定戒烟，训练病人进行有效咳嗽，以防术后呼吸道感染。

3.5胃肠道准备：术前常规禁食12h，禁水4h，防止麻醉后的呕吐引起呼吸道窒息或吸入性肺炎。

3.6床上排尿排便训练：病人因术后必须严格卧床7天局部制动以确保骨皮瓣成活，故术前必须有意识地教会病人床上使用大小便器，以适应卧床需要。

3.7注意休息：术前1天晚上酌情给予镇静剂，以保证病人充分睡眠，消除病人恐惧心理，增加对手术的耐受性。

4术后护理

4.1一般护理

4.1.1病室要求：（1）注意保暖，将病人安置在宽敞明亮室温在25摄氏度左右，湿度50%～60%的舒适、安静的监护室，在冬季可用40～60W加罩烤灯在受区局部加温，灯与照射部位相距30～40cm。（2）室内严禁吸烟，包括病人及探陪人员，因香烟中的尼古丁易引起吻合血管痉挛与栓塞，导致手术失败。（3）病室每天用紫外线灯空气消毒一次，保持室内物品、地面清洁，每天用84消毒液擦拭。（4）限制入室人员，以免影响患者休息及增加病室环境污染机会。

4.1.2体位放置：与患者讲明体位放置的重要性，以使其积极配合。嘱患者绝对卧床7天，抬高患肢10～20cm，以利静脉回流，减轻肿胀，防止皮瓣受压，以避免血管痉挛导致皮瓣缺血坏死。

4.1.3加强生命体征的观察：术后早期，由于麻醉作用、术中用药、手术反应、疲劳饥饿等因素，病人可能出现一些异常的病理变化，故应加强生命体征的观察，必要时心电监护，以便发现问题及时处理。

4.1.4维持有效的血容量：血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，所以术后要严密观察病人的脉搏与血压的情况，使收缩压保持在100mmHg以上。

4.1.5术后心理护理不能松懈：病人良好的心理状态对手术的成功能起到积极作用。因此，护士更要加强护患沟通。采用仔细聆听、善意诱导、主动介绍、耐心解释等有效的心理疏导方式以避免负性情绪的影响。

4.2专科护理

4.2.1密切观察骨皮瓣的血供：由于骨皮瓣为一个血管蒂，故皮瓣血运的好坏能直接反映骨瓣的血运，同时也是反映手术成功与否的关键。所以皮瓣的观察也就成为骨瓣血运观察的一个窗口，使得术后皮瓣血运的观察显得尤为重要。因此术后要特别注意观察皮瓣色泽、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间，一般每1～2小时观察一次。正常的皮瓣颜色应红润，皮温在33～35摄氏度或较健侧温差在0.5～2.0摄氏度上下，色泽较健侧相同或稍红于健侧；轻微肿胀，常于术后3～7天逐渐消退；毛细血管充盈时间为1～2s。具体方法为：用食指指腹或棉签均衡按压皮瓣，其颜色苍白，压迫解除后皮色在1～2s内转红润。血管危象的观察：（1）动脉危象：皮瓣色泽由红润变苍白或浅灰色，皮温下降、张力低，毛细血管反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血，提示发生了动脉痉挛或栓塞。本组有一例姓韦的女病人于术后25小时因炎性刺激致动脉栓塞而出现了皮瓣色泽淡红、毛细血管反应变慢现象，汇报医生后即予罂粟硷60毫克肌注以解除痉挛，无效果，30分钟后再观皮瓣颜色已为苍白色，毛细血管反应消失，即进手术室行血管危象探查+大隐静脉移植术，术后继续“三抗”药物应用，并加强了护理，术后皮瓣成活。（2）静脉危象：皮瓣色泽由红润变紫红、暗红或暗紫、花紫，皮温下降，皮瓣张力明显增高，出现张力性水泡，皮瓣创缘出血活跃，毛细血管反应由正常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，表示发生了静脉栓塞。本组一例姓王的男病人术后19小时皮瓣出现了张力性水泡，肤色由红变成了淡紫红，毛细血管反应由正常变成了快，后经血管危象探查及对症治疗护理后，皮瓣成活。从以上二个病例中值得护理上注意的是：术后48小时内病人的血供观察要密切注意，高度重视，不能机械地根据医嘱观察，而应随时观察并及时汇报；提高观察皮瓣血供正常与非正常的判断能力。

4.2.2加强患肢的观察：由于行骨皮瓣修复术的病人均为手部或前臂复合伤，创伤大，损伤重、故术前需作内、外固定，所以术后除了观察皮瓣血运外，还应观察整个患肢的情况，如患肢肿胀度，患肢末梢血运、感觉等。

4.2.3术后早期注意患肢伸腕伸指功能及虎口区是否麻木的观察，以鉴别是否有桡神经的损伤。我们在术后麻醉过后，即嘱其作伸拇、伸指活动，以及作虎口区皮肤感觉检查，本组无一例损伤。

4.2.4重视供受区护理：首先要加强出血情况的观察，因骨皮瓣切取后，肱骨下段髓腔出血多，由于受区为复合伤，出血多，如术中止血不彻底，术后护理上又不加强观察，创面边缘的渗血情况易致血容量下降，影响皮瓣的成活。其次要注意供区外敷松紧、肿胀程度的观察，因为它会直接影响受区的血运情况。最后要叮嘱患者患肢3个月内避免剧烈活动及外伤，以免造成骨折。

5疼痛的处理

因疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成。因此术后应定时给予镇静、止痛剂。术后所有的治疗及护理动作要轻柔，如注射、输液、铺床等。

6术后“三抗”治疗

为防止术后血管危象的发生，应及时准确地按医嘱给予抗感染、抗凝、抗痉挛药物应用。

7功能锻炼

术后10天血供良好者即可进行手部功能锻炼及理疗，作患肢按摩，关节被动活动，每日3～4次，每次5～10分钟，促进骨皮瓣区血液循环，减轻肿胀；逐步进行各关节伸屈锻炼，肌肉舒缩运动；术后2周拆线，4周后根据不同部位进行抓、捏、捻等手部功能锻炼，锻炼原则由简单到复杂，循序渐进。