前置胎盘致产后大出血是产妇的严重并发症，直接威胁产妇生命。我院1991年1月至1998年5月收入院产妇33 758例，其中前置胎盘168例，发病率为0.5%。168例中24 h内出血量＞400 ml者87例，占前置胎盘总数的51.8%。前置胎盘致产后出血与产妇的年龄、胎次及产次有关，经产妇高于初产妇。现将产后大出血的护理体会报告如下。

1 临床资料

前置胎盘致产后出血＞400 ml的87例患者中，年龄17～43岁，平均27岁，其中20～30岁59例。经产妇61例，初产妇26例。有引产或阴道分娩史12例，刮宫史(1～6次)28例，剖宫产史8例。
前置胎盘类型：中央型58例，部分型14例，边缘型15例。胎盘附着部位：附着于子宫前壁31例，子宫侧壁9例，子宫后壁19例，全子宫下段(前、后、侧壁)23例，部位不详5例。产后出血原因：子宫下段收缩不良42例，胎盘粘连32例，胎盘植入11例，羊水栓塞并DIC 2例。产后大量出血行全子宫切除9例，(胎盘部分植入6例，胎盘部分植入并子宫炎3例)。羊水栓塞并DIC 1例死亡，1例抢救成功，其余病人经输液、输血、抗感染，治愈出院。

2 讨论

2.1 前置胎盘产后出血的特点及处理
前置胎盘由于胎盘附着在缺少肌纤维的子宫下段，肌层簿，收复力差，收缩不良，剥离面广泛渗血致产后出血；另外，前置胎盘与其它胎盘因素往往合并存在，如子宫内膜或子宫肌层损伤亦是前置胎盘发生出血的主要原因。前置胎盘与胎盘粘连、植入性胎盘有相似的病因，多发于胎次较密、子宫内膜损伤后恢复不良的患者。本组87例中，27例半年前有刮宫史。对于这些病例第三产程要认真处理，如需作人工剥离胎盘时切忌损伤子宫肌壁等。对此类患者在胎儿娩出后，常规宫体部注射宫缩剂、静脉滴注宫缩剂并进行子宫按摩；术后或产后3d内肌注宫缩剂，必要时静滴。中央型或部分型前置胎盘，一般以剖宫产为宜。
　
　　2.2 羊水栓塞并DIC的防治及护理
产前B超扫描胎盘时，注意胎盘附着部位及有无大血窦。宫缩间隔期刺破胎膜时破口要小，尽可能将羊水抽吸尽，使宫腔压力减小。如人工剥离胎盘，操作应轻柔，尽量减少损伤。密切观察羊水栓塞早期表现，如呼吸困难、胸闷、紫绀、原因不明的血压下降、心肺功能不全、大量广泛出血、血液不凝固等，备好必要的抢救药品。早期诊断、密切观察护理是抢救成功的关键。

　　2.3 前置胎盘致产后出血的护理
前置胎盘产妇分娩时应消除其紧张、恐惧心理，以取得配合。密切观察生命体征，每10 min测血压1次，严密观察阴道出血，准确估计失血量。发现休克先兆，按休克处理。子宫收缩乏力者，立即按摩子宫，帮助排出宫腔内积血和凝血块，并注射宫缩剂，必要时静滴宫缩剂。出血不能控制者，应行子宫全切除术，作好输液、输血、给氧和急诊手术的准备。术后纠正贫血，抗感染，给予高蛋白饮食，嘱早期下床活动。

同济医科大学附属协和医院　王霁芬