经外周静脉置入中心静脉导管在低出生体重儿中的应用

（江苏省淮安市妇幼保健院NICU 王平 杨占华 江苏 淮安 223002）

[摘要] 目的  介绍新生儿监护室(NICU)开展经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC)7例的应用体会。方法 采用1.9Fr规格导管对11例低出生体重儿（LBWI）实施PICC置管,按照PICC护理常规进行护理. 结果 11例患儿均置管成功,9例完成治疗拔管,2例非正常拔管中1例因放弃治疗、1例因导管堵塞。结论 PICC是一种安全可靠的静脉置管技术,操作简单,易掌握,合并症少,保留时间长,值得临床广泛应用。

关键词 经外周静脉置入中心静脉导管  低出生体重儿  新生儿 加强医疗病房

传统的外周静脉穿刺，虽操作简单，但保留时间短，输入液体的渗透压不能过高，反复穿刺易致外周静脉破坏，影响婴儿生理稳定性。近年国内外多采用从四肢表浅外周静脉置入中心静脉导管，其操作简单、安全、易于护理，并发症少。我院NICU自2008年6月开展了经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC），对11例LBWI行PICC置管,取得了比较满意的效果,现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料  病例系2008年6月至2008年11月在本科住院的11例早产儿，其中男5 例，女6例，胎龄24~32周（平均28.85±3.28周），出生体重800~1620g(平均1165.71±501.32 g)。原发病为早产儿肺透明膜病7例,颅内出血4例。

1.2置管时间  生后72~154小时，平均124 ±41小时。

1.3穿刺部位及置管方法   11例患儿中,8例从右贵要静脉,2例从右肘正中静脉,1例从左贵要静脉穿刺.均采用美国UTAH公司生产的1.9Fr规格PICC穿刺包，将患儿置于远红外辐射台上，摆好合适体位，连接监护仪器，穿刺前先在体表测量导管应插入的长度.上肢测量方法:患儿手臂外展与躯干成90°，从预穿刺点开始,沿静脉行进至右胸锁关节再向下至第二肋间长度。穿刺时严格执行无菌操作,常规消毒铺巾，按预定置入长度裁减导管, 穿刺成功后将导管末端送至预定长度，抽回血通畅后用1~2ml的生理盐水冲管，清洁穿刺点及周围皮肤,S型固定导管,3M透明敷贴固定，导管口接肝素帽接头，再以10u/ml的肝素液1ml封管。置管过程中持续监测患儿生命体征，置管后X摄片确定导管尖端位置，并根据摄片建议维持或拔出一段导管。详细记录导管批号、穿刺静脉、置入长度、外管长度、摄片定位结果、双臂中围及穿刺点的情况。

2 导管护理

2.1预防导管感染:留置导管期间于穿刺后第一个24h更换敷料一次，以后更换敷料一周一次，遇有渗血、渗液敷贴卷边则随时更换，肝素帽每周更换两次，更换敷料及肝素帽时严格无菌操作。对置管患儿实行保护性隔离,密切监测有无感染症状,如呼吸暂停、胃潴留、黄疸加重、体温不稳定等，并定期化验血常规、CRP等。

2.2预防导管阻塞：由于1.9F导管一旦发生回血，容易堵管，因此不主张封管，建议24小时液体维持。不输血制品，不回抽血液，不用小于10ml的注射器，遇到阻力，只能回抽。每24小时以肝素液冲管一次。

2.3静脉炎的护理:每班监测穿刺肢体的周长,观察有无红、肿、条索状等静脉炎表现，发生静脉炎后，抬高患侧肢体，给予喜疗妥按摩，半小时一次，每次3分钟。

2.4拔管护理:当无需输液治疗、发生渗出、导管阻塞、或有感染加重时，给予拔管。拔管时，动作轻柔，缓慢拔出导管，用无菌敷贴压迫止血，检查导管长度，保证导管完整，同时剪3cm导管末端做培养。

3. 结果 

11例均置管成功,留置时间为7~42天,其中1例因患儿放弃治疗而拔管,1例因堵管而拔除,其余9例均留置到治疗结束拔除.置管初期(2~3天内)发生条索状静脉炎2例;经对症处理后均消退。拔管后导管末端细菌培养阳性2例(光滑念珠菌、白色念珠菌各1例)。无1例发生导管破裂、空气栓塞、心律异常等并发症。

4讨论

4.1 传统的外周静脉补液只能提供短期的静脉营养，且输液浓度有限且反复静脉穿刺易导致感染的发生及外周血管的破坏，易发生低血糖症，血糖难控制等^[1]。PICC导管材料为硅胶，柔软，弹性好，置管可长期保留（7天至数月），能为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗，从而减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适，减少感染发生率，对血管刺激小，可输入最高达25％的高浓度液体，是最可靠、直接的静脉通路，特别有助于高危新生儿的抢救^[2]。低出生体重儿（LBWI）尤其极低出生体重儿（VLBWI）往往需要长期住院治疗，静脉营养是此类患儿生长发育过程中一项重要治疗手段。PICC的应用为其提供充分的、长期稳定的静脉营养，满足其生长发育营养需求，并为开始胃肠道营养做了最好的过度，从而提高了存活率。本组11例患儿成功建立了PICC，除其中2例因意外拔管外，其余9例均顺利过度到完全胃肠道喂养。

4.2 导管相关感染是PICC的常见并发症，主要与LBWI患儿本身抵抗力低下及长期使用抗生素有关。本组患儿有2例导管末端培养阳性，均系真菌感染，与文献报道相似^[3]，经予氟康唑治疗后均痊愈。

4.3 PICC非正常拔管常为人为的因素或并发症导致，如操作不当或敷料松开后导管滑出、导管堵塞、穿刺侧肢体肿胀、导管异位、可疑感染、导管破裂等^[4]。本组患儿2例非正常拔管1例因放弃治疗而拔管,1例因导管堵塞而拔管。

PICC是一种安全有效的置管技术，在极低出生体重儿的抢救过程中有极为重要的意义，值得临床广泛运用。

参考文献

[1]徐建蓉,蔡威,汤庆娅,等. 经外周置入中心静脉导管与周围静脉留置针在危重新生儿中应用效果比较.临床儿科杂志,2007,25(11):946-949.

[2]  Chathas MK. Paton JB.Meeting the special nutritional needs of sick infants with a percntaneons central venous catbeter quality assurance proqram[J]. J  Perinal  neonat Nurs,1997.10(4):72-87.

[3] 马晓路，孙伟，刘涛.新生儿重症监护室内假丝酵母菌败血症感染九例分析.中华儿科杂志，2006，44（9）：694-697.

[4]楼晓芳，吕华，李忠丽，等.NICU中PICC导管非正常拔管原因分析.护士进修杂志,2004,19(9):776-777.