摘要 目的 总结BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者的失败原因，探讨相应护理对策。方法 对38例患者积极采用湿化、祛痰、抗炎等常规护理、治疗的前提下，观察其使用BiPAP呼吸机辅助通气的治疗效果。结果 38例患者中（26%）10例无创治疗失败。结论 BiPAP呼吸机治疗呼吸功能不全患者疗效显著，需要医护人员熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法，同时加强护理观察和心理支持，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，才能提高治疗的成功率。
关键词 BiPAP呼吸机 呼吸功能不全 失败 护理对策
双水平气道正压通气（BiPAP），以其无创伤性鼻（面）罩通气，对吸气、呼气提供两个水平的压力支持，通过高低两个压力水平之间的相互转换，达到辅助通气的目的。因其人机同步性高，操作方便易行、耗氧量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳以及并发症少等优点而用于治疗各种呼吸功能不全。我们在对38例呼吸功能不全患者进行BiPAP呼吸机通气治疗的过程中，总结了各种引起BiPAP通气治疗失败的原因，通过临床护理观察，得出提高无创通气治疗成功率的护理对策，现将经验和体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年8月—2006年2月收治的38例呼吸功能不全的患者，均符合急慢性呼吸衰竭的诊断，接受BiPAP治疗时均有自主呼吸，其中12名女性，26名男性，年龄45—78岁（平均年龄54．6岁）。
1.2 方法 治疗前、中监测、观察并记录病人的神志、生命体征、
动脉血气分析、SpO2、心电图、肺部体征等。38例患者均在积极湿化、祛痰、抗炎等常规治疗护理的基础上，使用美国伟康公司生产的BIPAP vision型呼吸机及鼻、面罩进行无创通气，选择S/T模式（自主呼吸/定时呼吸模式），根据病情调节好各种参数，吸气末正压（IPAP）与呼气末正压（EPAP），两者相差4～8cmH2O。每天通气2-3次，每次2-4h，或持续通气7-15天。
2 结果 38例患者中28例病人SaO2 均明显增加，PaCO2有较明显降低，症状体征得以改善，好转出院。10例患者无创通气治疗失败，其中3名患者死亡（1例死于肺心病引起的心衰，2例死于呼衰），死亡原因均与呼吸机无直接关系；4例患者建立人工气道进行有创通气治疗；3名患者家属放弃治疗（2例因不能耐受而换为常规治疗，1例因费用不支自动出院）。
病种
例数
失败
死亡
气管插管
放弃
肺癌、呼衰
8
1
1
2
COPD急性加重
17
1
3
1
肺心病、呼衰
3
1
0
0
支气管哮喘
7
0
0
0
肺水肿
3
0
0
0
总数
38
3
4
3
3 原因分析
3.1 无创通气本身的局限性：无创通气的成功率取决于开始治疗时低氧的严重程度和治疗后气体交换的改善程度。现已被广泛使用于睡眠呼吸暂停症、早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及慢性阻塞性肺病（COPD）的康复等。缺点是如吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量，同时因湿化功能差，故一般宜用于轻中度呼衰患者［1］。
3.2 鼻、面罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(部分呼吸机存在管道的重复呼吸)，影响CO2的排出，使治疗失败。
3.3 漏气：鼻面罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。
3.4 通气模式和参数设定不合理：通气模式和参数应按照患者的具体情况来调节。如果参数调整不当可使病人不舒适导致人机对抗、呼吸困难加重、低氧血症和CO2潴留改善不明显［2］,加速病情进程。
3.5 气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞，均可增加气道阻力，影响辅助通气的效果。
3.6 不耐受：由于患者的不耐受（口干、眼干,痰不易咳出,胃肠胀气,面部压伤等,有时与罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧有关），使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。
4 相关护理对策
4.1 鼻面罩的选择： 鼻和口鼻面罩与患者固定装置的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症患者多采用鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩［3］。当病情严重需要较高的压力进行通气时常选用面罩。选择时还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸），一般面罩的死腔约250ml，鼻罩的死腔约为105ml。选择质量优良的鼻面罩,必要时选择使用合适的鼻梁垫。调节头
带的松紧度，以一指伸进为宜。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的［4］。佩带头带后可让病人变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气。
4.2 呼吸机的连接
4.21 体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［4］。
4.22 连接顺序:在吸氧状态下将鼻或面罩连接，调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与面罩连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适，也会引起面罩与脸部密闭较差。
4.3 通气模式和参数的设置：通气治疗一般采用同步/时间（S/T）模式。参数应根据患者的具体情况进行调节。
4.31压力支持:为了提高舒适性和依从性，参数调节的原则是从低支持水平（IPAP 6～8 cmH2O）开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。一般而言大多数患者可以耐受不高于15 cmH2O的IPAP。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过25cmH2O。由于存在PEEPi，吸气负荷增加，可能出现触发困难，这时宜加用外
源性PEEP（即EPAP），从4cmH2O开始,逐渐上调压力水平，
一般不大于10cmH2O。保证患者每次吸气动作都能触发呼吸机送气，人机协调同步。需注意的是,上调EPAP时应相应上调IPAP以保证压力支持的稳定性。
4.32压力上升时间: 一般为0.8-1.2s。对于呼吸驱动较强的患者，相应的压力上升速度应越快，使呼吸机的送气速度与患者的吸气速度相匹配，以增加人机同步性。但对肺大泡等相对禁忌症的患者，应防止压力上升时间过快所导致的气压伤。
4.33 氧浓度:既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2>60mmHg,维持SaO2在90％以上。不足以维持SaO2达90％，可通过增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP和或增加吸入氧浓度来解决。
4.4 鼻面罩通气的湿化:BiPAP通气量大，流速快，气体比较干燥，温化湿化不充分患者痰不易咳出,阻塞气道。目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化的目标为温度28℃，相对湿度100％；采用面罩经口咽部吸入空气湿化目标为温度29～32℃，相对湿度100％。罐中水温50-70℃,标准管长1.25m,出口处气体温度即为30-35℃.尽管采取了上述装置进行温化湿化，但是在患者通气量较大时，仍难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。还可采取一些有效的措施，增加空气中的水分含量。比如，可以通过室内地
面洒水的办法提高室内的空气湿度；也可以通过加湿器，直接向空气中喷入水雾，短时间内便可提高湿度。
4.5 BiPAP呼吸机并发症的防治
4．51 紧张恐惧：部分患者对呼吸机或鼻面罩的认识存在误区，以为安置呼吸机意识着自己的病情加重，勉强安置反而造成人机不同步，达不到治疗效果。首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要细心调节压力，并作好患者和家属的心理工作。如果没有他们的理解和支持，无创通气使用的成功率将大受影响。
4．52 腹胀是最常见的并发症，发生率为21%～46%［5］。本组中1例就因腹胀胸闷不能耐受最终放弃该为常规治疗。腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（＜25cmH2O），指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。
4．53 面部压伤也是常见的并发症之一，发生率在7%～27%［5］。关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜等措施均有利于减少面部压伤。必要时使用鼻梁垫。已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染［3］。
4．54 排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响BiPAP的疗效，也不利于感染的控制。本组中有3例均因痰液阻塞气道采取措施效果不明显改为气管插管继续治疗。鼻腔阻塞者可用1%麻黄素滴鼻，清除呼吸道分泌物，鼓励病人将痰液咳出，痰液粘稠者可通过雾化吸入，加强口咽、鼻咽部的湿化或拍背等方式使其排出［6］。必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行BiPAP治疗。
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