1病情观察与护理

1.1休克时的体位过去认为头低足高位可以增加脑部的血流量，实践证明这种卧位实际上达不到上述效果，反而由于腹腔脏器上移，使膈肌上升，影响呼吸。此外，膈肌上升迫使心脏呈横位，影响冠状动脉的循环供血，因此，这种卧位有害无益，而且病人感到极不舒适。休克的患者应立即采取去枕平卧位，下肢均抬高20°～30°，下肢抬高可增加下肢静脉回心血量。

1.2吸氧休克的患者均有不同程度的缺氧。缺氧对机体的任何器官和组织都有一定的影响，吸氧的目的是提高吸气中氧的浓度，纠正缺氧的状态。给氧的途径多用鼻导管法和口罩法，鼻导管的流量为3～5L/min，口罩法为5～10L/min。给氧过程中密切观察给氧的浓度，当长时间吸入50%以上的氧时，10h以上可引起氧中毒。根据缺氧的状况，随时调节氧流量，并保持鼻导管的通畅，用湿纱布遮盖病人口、鼻并及时更换，使病人不致于呼吸道干燥而排痰困难。停止吸氧时，要逐渐降低氧的浓度，使机体逐渐适应，避免使机体生理发生突然的变化。

1.3建立两条静脉通路休克病人必须保持良好的输液通路，但往往在休克情况下，静脉穿刺会有困难，必要时行静脉切开，以利于体液的补充。休克病人多有血容量不足，需快速补液，一条通路补充血容量，根据医嘱给予低分子右旋糖酐或葡萄糖盐水及足量的抗生素，应注意内环境的稳定，掌握先盐后糖，先快后慢，见尿加钾的原则；另一条通路输入血管活性药物，药物的应用可根据血压的高低调节药物的浓度和滴注的速度。观察血压开始15min一次，血压稳定后2～4h一次，要力争在1～3h内使血压升至正常，6～12h内保持稳定，血压稳定后，要逐渐减少升压药物的浓度和滴入速度，逐渐停药，避免突然停药使血压骤然下降。输液过程中，观察液体是否通畅和局部有无外渗，注意掌握输入量和速度，防止发生肺水肿。输液的速度要根据心脏的耐受、皮肤的弹性、血压、脉搏、尿量及中心静脉压的情况而定。根据病情有计划地输入不同液体，完成静脉给药，防止静脉炎的发生。

2体温、脉搏、血压的观察

休克型肺炎如有四肢发凉，体温下降，表示休克加重，应予保温，室温应保持在20℃～30℃，如病情许可时给热饮料，放置热水袋，但要防止烫伤；如有高热时，为了降低代谢，减轻缺氧，最好用物理降温，多采用30%～40%酒精擦浴或32℃～36℃的温水擦浴，原则上不使用较强的解热止痛药物，因出汗太多，使血管扩张加重休克。注意体温不能降得太低，保持在37℃～38℃之间即可。

脉搏和血压表示心脏的搏血量，脉搏的改变往往出现在血压改变之前，脉搏和血压对病情反应非常敏感，是病情好转或恶化的可靠指征。休克型肺炎病人，早期心跳快，脉搏细数，血压可轻微升高，随休克加重，血压逐渐下降，所以脉搏、血压观察极为重要，应根据病情每15min、30min或60min测一次，并注意强弱，并做详细记录，一般用升压药时，血压维持在(90～100)/(60～70)mmHg，脉压差应大于20mmHg。

3注意尿量及其比重

肾脏是调节水、电解质平衡，保持内环境稳定的重要脏器，尿量能反映有效循环量和肾功能的变化，对决定治疗方案有着重要的价值，休克患者常规留置导尿，观察每小时尿量、比重及PH值。通常舒张压在80mmHg上下时，每小时平均尿量约20～30ml，少于5ml为无尿。临床上尿量、尿酸碱度和尿比重的观察和记录是护理治疗的重要依据。另外还要注意导尿管是否通畅，预防尿路感染，每小时应开放导尿管一次。

4认真作好特护记录

特护记录包括详细的临床症状，临床化验的数据，治疗用药尤其是静滴药物的剂量、浓度和速度以及液体的出入量等。应每班做一次小结，做到床头交班，以供接班者全面掌握患者情况，也为医生提供治疗依据。休克型肺炎在输液中，由于滴速过快和应用血管活性药物后极易发生肺水肿，患者表现为气促，要求坐起，咳粉红色泡沫痰，两肺出现湿性罗音，应立即报告医生，同时减慢输液速度。将氧气湿化瓶中放入50%酒精吸入，可减低肺泡中液体表面张力，使泡沫破裂，以改善气体交换，缓解症状。此外，休克患者抵抗力低，应加强口腔护理，预防口腔感染，增进食欲。