〔关键词〕联体儿 护理

    联体儿为一种罕见的先天性多发畸形双胎儿，其发生率为1/50000，因60%左右为死胎，所以实际发生率为活产1/20万。能成功进行胸腹联体分离手术，术后两婴均存活的很少见。2007年2月8日，我院成功地为一例胸腹联体儿进行分离术，术后61天康复出院。现报道如下。

    1 临床资料
    患儿胸腹联体，为生后15天的男婴。因胸骨下段至肚脐相连伴肚脐分泌物以“胸腹联体儿、脐炎”收入我院。经检查发现联体部长约10cm，周长27.5cm。两患儿具有相互独立的心脏、双肺、胆总管和泌尿道，共由有一个肝脏一个胆囊。入院后予特别护理，精心喂养，对症抗感染，支持及完善辅助检查等处理。体重由5.21Kg增至7.48Kg。经充分准备后，于生后90日在气管插管全麻下行胸腹联体分离术，术后恢复顺利，于术后61日出院。

    2.护理措施
2.1加强基础护理，控制皮肤感染   置单间保护性隔离，房间每日紫外线消毒1次，每次30分钟，并保持室内空气新鲜室温为22-24℃，相对湿度为50%-60%，减少人员流动。严格杜绝任何患感染性疾病的人员接触。做好皮肤护理。联体儿由于面面相对，且相连部位较大，为防止联体儿相互抓伤,我们采取了定期剪指甲，戴上手套等护理措施。并定时给联体儿翻身，翻身时有两个护士协同进行，用力均匀，动作敏捷，防止用力不当或动作过慢，使两患儿内脏移位而发生意外。联体儿入院时患有脐炎，我们每天给予沐浴2次，并随时檫洗，脐部用0.5%碘伏消毒和3%双氧水清洗，保持干燥。遵医嘱应用抗生素，为预防口腔霉菌感染每日予2.5%碳酸氢钠口腔护理。
2.2精心喂养，增强联体儿的体质   我们早期采用纯配方喂养，热量为110Kal/Kg。喂养时两护士同时进行，避免引起一个患儿哭闹时面色潮红，非哭闹者面色发绀。喂奶时应抬高患儿头肩部30-40°，注意奶瓶的倾斜度，奶孔的大小。喂奶后护士甲抱起患儿护士乙轻拍背部。注意防止呛咳，呕吐，甚至窒息发生。
2.3配和好术前检查   术前全面检查能准确显示患儿联体畸形的情况和健康状况，是保证分离手术成功的重要环节。我们每次检查时均有1名医生和护士陪同。详细了解并与影象学医生共同分析其联体部位，程度，血供等情况。
2.4 松弛腹壁扩大腹腔   因联体儿相连的范围相对较大，分离后可能会有较大范围的皮肤缺乏。我们采用手指捏压法和侧卧牵拉法来松弛腹壁扩大腹腔以确保手术的一期全层关腹。手指捏压法即拇指和其余四指成直角分别放于体桥前后由轻至重捏压体桥，每次15-30min，每日3-6次。侧卧牵拉法即在两患儿之间垫一小枕，使两患儿在侧卧位时尽量牵拉。
2.5加强儿童保健 此联体儿在术前定期体格测量和健康检查，完成基础免疫，预防各种传染病发生。早期教育，我们采用床旁悬挂消过毒的鲜艳的有声的玩具，以促进患儿视觉和听觉的发育。
2.6围手术期人员培训及环境准备  为保证手术后的护理成功，必须对待特护人员进行培训。我院曾于1996及2000年成功分离了2对联体儿。在总结前两例的护理经验基础上，查阅资料，借鉴其他单位的经验，请相关的专家教授讲课，介绍联体儿的治疗经验及本病例的特殊性，让特护组人员充分了解分离术后的护理难点和重点。并对护理工作质量提出明确的要求。制定详细的护理计划和管理制度。根据患儿手术所涉及的器官制定护理计划，以后根据病情变化随时修订。对术后患儿的监护室和病房的环境和物品进行彻底的消毒。
2.7必要的术前准备  除常规全麻患儿术前准备外，置胃管，尿管及留置针和中心静脉插管以确保术中药物、血液、液体的输入和中心静脉压的监测。备足全血，采用输液泵控制输液速度。

    3结果
3.1 两患儿于住院12日后脐部感染得以痊愈。术前未再发生皮肤任何感染和损伤，保证了手术如期进行。
3.2 手术时两患儿的体重已增至7.48Kg，是手术成功进行的重要保障。
     3.3 手指捏压法和侧卧牵拉法使得两患儿腹壁松弛、腹腔扩大，确保了手术一期的全层关腹顺利进行。
     4 讨论
4.1  联体儿面面相对, 不能平卧颈稍后仰。应定期翻身拍背,避免长期固定部位受压,引起褥疮及肺部感染。
4.2  临床采集血标本时股静脉穿刺有一定的难度。选择采用颈静脉和桡动脉穿刺，可解决这一问题。除交叉配血之外，联体儿血标本均分别采集。
     4.3  胸腹联体手术和护理难度大，分离术后双双成活率低。我们注重术前合理喂养，做好皮肤护理和准备，防止感染，准确全面的检查，有计划的成立了特护小组，调集医院各相关科室的优秀护理人员参与特护，并集中培训特护人员，确保了联体儿成功的分离和术后的康复。

参考文献：
1.奚敏，朱玉萍，姚俐，邱荆安。 胸腹联体儿的护理及术前准备。解放军护理杂志，2001jul;18(4)
2.奚敏; 朱玉萍; 邱荆安; 姚俐; 李琼; 唐红英。联体婴儿分离手术前后应注意的护理问题。激光杂志，2002（02）  
3.温恩懿，赵聪敏，刘晓蓉，王丽雁，廖伟，于若谷，张雨平。胸腹联体畸形儿分离术术前准备体会。第三军医大学学报，2001（08）  

作者简介：杨志勤 女 第三军医大学第二附属医院儿科 护师
          奚敏  女  第三军医大学第二附属医院儿科 护士长 副主任护师
          欧莉  女  第三军医大学第二附属医院儿科 护士

      （第三军医大学新桥医院 儿科，重庆400037）