摘　要　为了配合现代玻璃体视网膜显微手术的开展，探讨现代玻璃体视网膜显微手术患者系统的护理措施，达到巩固疗效，促进康复的目的。对43例增殖性视网膜病变患者进行术前、术后护理。结果，42例患者视网膜平伏，36例视力提高，只有7例出现短暂眼压升高，3例术后玻璃体积血，无其它严重并发症发生。说明现代玻璃体视网膜显微手术的术前、术后护理，尤其是术后俯卧位护理、预防并发症的护理和病情观察，对巩固手术疗效及促进病人康复起到至关重要的作用。

　　由于显微外科技术的发展，显微器械的更新，促进了玻璃体视网膜显微眼科手术的发展，现代玻璃体视网膜显微外科手术已成为眼科手术中不可缺少的重要组成部分，是目前眼科领域最重要的进展之一。［1］　眼内填充术，气液交换，重水置换，硅油填充，视网膜前膜剥离，眼内激光光凝，眼内排液，视网膜切开这些手术的开展，使以往认为无治疗希望的复杂性视网膜脱离患者有了复明的机会。由于手术对眼球干扰大，术后反应重，并发症发生的可能性大，使眼科护理面临新的挑战。现对43例接受玻璃体视网膜显微手术患者的护理总结如下。
1　临床资料
1.1　一般资料
　　从1997年3月至1998年4月住院的增殖型玻璃体视网膜病变患者43例，其中男25例，女18例，年龄22～73岁，增殖型糖尿病视网膜病变16例，增殖性玻璃体视网膜病变21例，眼外伤后牵引性视网膜脱离6例。
1.2　手术方法
　　巩膜冷凝、环扎、玻璃体切割、视网膜前膜剥离，重水置换、眼内激光、气液交换、八氟环丙烷(C3F8)注入术11例，玻璃体切割、巩膜环扎、放液、视网膜前膜剥离硅油填充14例，玻璃体切割、巩膜冷凝环扎、放液、眼内电凝光凝、汽液交换、C3F8注入术18例。通过手术解除牵引力，封闭视网膜裂孔，恢复眼内组织正常解剖位置，［1］　以达到视网膜复位及恢复一定视功能的目的。术后密切观察患者，抗菌、消炎治疗。
1.3　结果
　　43只术眼中42只眼术后视网膜平伏，一只眼术后视网膜局部隆起，未能复位。36只眼视力有不同程度提高，7只眼术前、术后视力不变(其中5例为增殖性糖尿病视网膜病变)，7例术后出现短暂性眼压升高，经降压处理后眼压恢复正常，3例术后玻璃体积血，经中西医结合止血、化淤治疗后积血全部吸收。
2　手术前后护理
　　现代玻璃体视网膜显微手术前、术后护理，除了按内眼手术常规护理外，还特别要做好以下几方面护理。
2.1　手术前护理
2.1.1　术前解释
　　视网膜脱离患者常有明显自觉症状，如闪光、眼前固定的黑影、视物变形、视力骤降，在临床上可以看到许多患者总是用手盖住健眼，用患眼注视眼前黑影及变形的物体而产生恐惧感，所以术前要向患者介绍视网膜脱离的有关知识及产生这些症状的原因，解释闪光是由于视网膜受刺激所引起，一般是无害的。［1］　说明这些自觉症状经过手术治疗，随着视网膜的复位而消失。
2.1.2　健康指导
　　术前患者多卧床休息，除了必要的检查外，应避免激烈活动。术前卧床休息对视网膜上方脱离威胁黄斑区的患者特别重要，［1］　因为过多活动可使视网膜脱离范围扩大，扩大到黄斑区就会严重影响视力的恢复，黄斑区是视觉最敏感的地方。指导患者戒烟，预防感冒，避免术中咳嗽引起手术意外，严重咳嗽还可以影响到术后切开的愈合或引起眼内出血。对增殖型糖尿病玻璃体视网膜病变患者要根据血糖浓度选用口服降糖药或胰岛素治疗，指导患者坚持糖尿病饮食，因为糖尿病患者可由于对手术的应激反应使胰高血糖素分泌增多，使血糖进一步升高，影响术后切口愈合或感染。高血压患者术前给予严密观察血压，指导患者配合降压治疗，保持稳定情绪和充足睡眠，防止血压过高引起术中、术后眼内出血。
2.1.3　术前准备
　　术前给患者点抗生素滴眼剂，如妥布霉素、新霉素。入院后按医嘱点散瞳剂便于检查眼底，术前1h必须充分散大瞳孔，瞳孔的大小直接影响术中的操作。如准备行硅油注入的无晶体眼应选用托品酰胺快速散瞳药，防止术后硅油入前房。由于玻璃体视网膜显微手术操作牵拉眼肌过多，常常引起患者术后恶心呕吐，所以术晨不能饱食，以免加重术后恶心呕吐。
2.2　术后护理
2.2.1　预防并发症护理
　　术后卧床休息，第1～2天半流饮食减少咀嚼肌运动，保持大便通畅，术后第7天方可床上洗头，减少头部震动，利于视网膜复位，防止眼内出血、视网膜脱离复发、切口裂开等并发症发生。眼外伤所致牵引性视网膜脱离眼部新生血管形成，易发生术后出血；增殖型糖尿病视网膜病变术后并发的眼内出血，可以是新生血管出血，也可以是视网膜血管损伤的出血。因上述原因，本组患者有3例术后发生玻璃体积血，1例因习惯性便秘而出现结膜愈合不良，1例视网膜脱离复发。
2.2.2　术后卧位护理
　　术后体位控制是手术成功的关键，［1］　玻璃体腔注气者应将裂孔处于最高位，利用气体上浮力及表面张力顶压封闭视网膜裂孔，如上方裂孔取坐位或半坐卧位， 后极裂孔取面朝下的头低位，两侧裂孔取相应的侧卧位。面朝下的俯卧位可使用额颏胸垫以减轻俯卧位引起的不适［2］。术后头位最少保持5天，巨大裂孔最好达7天以上，注硅油者坚持至出院，以保证脱离的视网膜完全复位。气体注入者无论任何情况都应避免仰卧位，以免过量的气体，尤其是惰性气体膨胀使晶体虹膜隔前移，使原来已经窄的房角关闭继而诱发青光眼。［1］
2.2.3　术后病情观察
　　(1)观察患者眼部敷料渗血、渗液情况，敷料渗湿及时更换。
　　(2)角膜透明度观察，术后每天用裂隙灯观察角膜是否透明、混浊，如果术中环扎带缩短过多可引起眼前段缺血水肿，常发生于术后2～5天。眼压过高也可引起角膜水肿。
　　(3)玻璃体积血的观察，术后每天检查视力及眼底情况，玻璃体少量新鲜积血时患者自觉眼前红色影子漂动，玻璃体大量积血时视力骤降。一旦发现，患者应取半坐卧位使血液沉积于下方视网膜表面，减少对视力的影响。
　　(4)术后观察眼痛发生的时间、性质，一般切口疼痛发生于术后第1～2天，气体膨胀引起眼压升高所致的眼痛发生于术后6～8h，72h达到高峰并伴恶心呕吐。硅胶环扎过紧可引起持续性眼痛。硅胶环扎引起的巩膜炎所致眼痛以夜间为甚。［3］　是否与夜间迷走神经张力过高有关尚待进一步研究。
3　小　结
　　接受现代玻璃体视网膜显微手术的患者均为复杂性视网膜脱离，相当部分患者合并有糖尿病、高血压等全身性疾病，在护理上要把眼部疾病护理与全身性疾病的护理有机地结合起来，根据个体眼部病理生理特点及其并发症发生的潜在因素来提出预见性护理措施，确保手术治疗的效果。

作者单位：510060　广州市　中山医科大学中山眼科中心

参考文献

　[1]　李绍珍主编.眼科手术学.第二版.北京.人民卫生出版社，1997.603-733.
　[2]　吴素虹，陈绮华.额颏胸垫在视网膜脱离眼内填充术后护理中的应用.中华护理杂志，1998，33(4)：215-217.
　[3]　李凤鸣主编.眼科大全.北京：人民卫生出版社，1997.1525.