通过对一例青光眼术后并发急性肾功能衰竭患者的抢救及护理，总结出抢救成功的经验及护理体会：严密观察病情变化，早期发现及时报告；注意手术前后的心理护理；加强基础护理；准确记录出入量；严格无菌操作预防感染；密切观察血透后有无出血及失衡反应；老年患者使用甘露醇时注意尿量、意识及血压变化。我科于1995年3月成功抢救了一例青光眼术后并发急性肾功能衰竭患者，现将我们的护理体会报告如下。
1　病例介绍
　　患者男，58岁，于1995年2月22日因右眼急性闭角型青光眼入院。查体：体温36℃、脉搏72次/min、呼吸18次/min、血压20/12kPa，心肺功能正常。实验室检查：血、尿、便常规正常，尿糖(-)。眼部检查：右眼视力4.1，眼压9.47kPa，球结膜轻度充血，角膜雾状混浊，前房略浅，瞳孔放大，光反应迟钝，眼底不能窥入。静点20%甘露醇250ml每日1次，口服乙酰唑胺0.25g每日3次(同时服用等量碳酸氢钠)，1%毛果芸香碱眼药水点右眼6次/日。治疗12日效果不佳，眼压仍偏高6.75kPa，于1995年3月6日行右眼小梁切除术，手术顺利，术后第1日术眼情况良好，精神欠佳，食欲差，胃区不适憋胀，呕吐1次胃内容物，尿少，血压23/12kPa，颜面及双下肢轻度水肿。急查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力略低于正常，尿素氮28mmol/L,肌酐811μmol/L，经泌尿外科及内科会诊：急性肾功能衰竭。即行胃肠减压、吸氧、降血压、留置尿管、扩张肾动脉、保护肾小管、血液透析，纠正电解质等抢救措施，手术后第6日晚8时30min肾功能恢复，开始排尿。继续血透，保护肾功能、控制感染及相应的护理，患者转危为安，无任何并发症，于1995年4月8日痊愈出院，后随访健康状况良好。
2　病因分析
　　甘露醇为脱水剂，眼科用于治疗青光眼，使组织脱水眼球内容积减少，从而达到降眼压作用。［1］　据国内文献报道，大剂量长期使用甘露醇可致急性肾衰。［2，3］　该患者连续使用12日，总剂量600g，术后出现急性肾衰与术前应用甘露醇时间较长有很大关系；应用甘露醇同时服用乙酰唑胺，二者均有脱水作用，对肾脏毒性较大，同时使用增加了甘露醇对肾脏的损害；患者年龄较大，已有潜在肾功能不全。
3　护理体会
3.1　病情观察及护理
3.1.1　肾衰早期的观察
　　急性肾衰病情危重，发展迅速，随时可发生各种严重并发症而危及生命。因此，早期观察尤为重要，该患者术后第1日上午我们巡视病房时发现患者精神欠佳，主诉胃区不适，不思饮食并呕吐1次，轻度腹胀，尿少。即报告医生，肌注新斯的明1mg，嘱其床上轻微活动(活动量大术眼易出血)。下午患者胃区腹部憋胀，颜面及双下肢出现水肿，测体温、脉搏、呼吸正常，血压23/12kPa。我们发现患者病情加重，立即报告主任，急查电解质，二氧化碳结合力均低于正常，而尿素氮28mmol/L，肌酐811μmol/L，考虑：急性肾衰。由于发现早，抢救及时，使病情早期得到控制。
3.1.2　积极配合医生抢救
　　患者确诊为急性肾衰后，我们迅速采取各项抢救措施，建立静脉通道，及时准确给予各种抢救药物：①应用血管活性药物多巴胺，扩张肾动脉解除肾血管痉挛，5%葡萄糖液250ml+多巴胺20mg+氟美松5mg。②5%葡萄糖液100ml+速尿200mg，静滴可冲刷肾小管，解除肾小管阻塞，而达到利尿作用。③5%葡萄糖液500ml+肌苷2.0g，5%葡萄糖液250ml+三磷酸腺苷40mg+辅酶A 100 U+细胞色素C 30mg静滴，保护肾小管。应用上述药物治疗1周后，患者肾功能逐渐恢复。低流量氧气吸入预防组织缺氧2L/min。患者肾衰后胃及腹部憋胀，不能平卧，我们行胃肠减压排除积气及胃内容物后，症状减轻。监测生命体征每4h1次，3月7日患者血压23/12kPa，口服尼莫地群10mg每日3次，2日后我们观察血压继续升高27/16kPa，加用复方降压片1片每日3次口服。3月13日晚8时血压开始下降。患者无尿当日，为了便于观察尿量及颜色变化，行留置导尿至多尿期。即刻联系血透，早期透析能保护肾功能，及时清除体内过多的代谢废物，预防并发症。
3.1.3　少尿、无尿期的观察及护理
　　肾衰少尿、无尿期体内代谢产物不能排出，电解质失调，易产生脏器衰竭、出血、心律紊乱、肺水肿等严重并发症。患者术后第2日无尿，导尿仅有5ml血尿排出，此时我们采取：①严格控制输入液量(每分30滴)和饮水量，减少体内水潴留及心脏负担，防止心衰、肺水肿发生。②预防高血钾症，由于6日无尿排出，细胞内钾释放并在体内蓄积，一旦血钾升高可引起心律紊乱、心脏骤停，我们采取限制含钾高食物摄入，严禁静脉输钾，禁输库存血液，及时纠正酸中毒，血液透析等措施，抢救全过程中患者未出现高血钾症。③加强血透后的观察护理，3月9日晚10时血透后患者仍无尿，全身水肿，恶心呕吐，厌食，腹胀，尿素氮16mmol/L，肌酐407μmol/L，钾、钠、氯、二氧化碳结合力均正常，血压26/15kPa。3月11日第2次血透后恶心呕吐及腹胀减轻，能进少量流食，但仍无尿，血压24/12kPa，心电图未见异常变化。尿素氮14.5mmol/L，肌酐375μmol/L，电解质正常，患者血透2次，穿刺部位未见出血、皮下血肿及失衡反应。④肾衰时由于体内毒素增多，抑制血小板第3因子活性，降低血小板凝聚性，使凝血酶原消耗及凝血酶生成不良，加之血透时应用肝素抗凝等原因，易出现全身部位的出血。此期，我们严密观察患者的皮肤、粘膜、术眼等部位有无出血倾向及呕吐物、尿、便颜色。本例患者住院治疗期间未发生出血倾向。
3.1.4　多尿期的观察及护理
　　肾衰进入多尿期后我们继续严密观察患者的病情变化。此期虽然尿量增加，但肾功能未完全恢复正常，未脱离危险期，如放松警惕易造成不良后果。［4］　患者6日无尿，于3月12日晚8时30分排红色血尿600ml，即送检：蛋白(++)、红细胞(++++)、白细胞(++)、比重1.008。当晚患者排尿6次，颜色由鲜红逐渐变为深黄，12h尿量2100ml。患者多尿期持续8日，尿量逐日增多，最多1日达4850ml。随着尿液大量排出，体内钾丢失(血钾3.2mmol/L)，此期我们鼓励患者多食含钾高食物：柑桔、菠菜、香茹等，同时每日静脉补钾1～2g。每日监测血生化及尿量，根据检验结果及前1日出入量计算当日输入液体总量(多尿期输入量为尿量的2/3或1/2)。加强营养：患者病情逐渐好转，营养物质尽可能由口摄入，每日供给优质动物蛋白30～40g(牛乳、鸡蛋、鱼)，给予高热量、高维生素、高糖易消化饮食。同时静脉输入新鲜血浆每日200ml，加速机体的恢复过程。
3.2　准确记录出入量
　　入量包括：静脉输入液量、饮水量、食物含水量。出量包括：小便、大便、呕吐物、胃肠减压液量等。特别要及时、准确、详细记录尿量、观察颜色，测量比重及24h总尿量，随时观察肾功能。护士及时掌握尿液各种检查结果，并及时报告医生。
3.3　做好基础护理，预防感染
　　感染是急性肾衰主要死亡原因之一。据统计继发感染中肺部感染占40％～70%，尿路感染占33%～89%，［5］　因此，预防感染尤其重要，我们具体方法：①保持病室空气新鲜，紫外线每日照射消毒1次，控制闲杂人员流动。②加强口腔护理，由于少尿、无尿、进食减少，口腔内大量细菌繁殖，每日用0.8%甲硝唑含漱液稀释后漱口4次，预防口腔感染。③保持床铺清洁、干燥、平整，患者意识清楚嘱其经常更换卧位，预防褥疮及坠积性肺炎。④留置尿管时严格无菌操作，每日更换无菌尿袋一次，并保持尿道口周围清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口及会阴部。⑤治疗及护理操作规范，术眼换药、打针、输液、采血、血透等环节严格无菌操作，减少感染的发生。
3.4　心理护理
　　青光眼发病与情绪有密切关系，患者发病后情绪过渡紧张，经药物治疗效果不明显，医生建议尽早手术治疗拒不接受，产生恐惧心理，经我们耐心细致讲解危害性、严重性、延误手术治疗可致患眼失明，患者勉强同意手术治疗。术后并发急性肾衰时患者心情更加恐惧不安，对治疗护理缺乏信心，后悔不应手术。我们一边积极抢救，一边在生活上给予照顾，经常守护身边，护理操作细心轻稳，耐心安慰，在我们努力下患者情绪逐渐稳定，增强战胜疾病信心，主动积极配合治疗和护理。
3.5　体会
　　青光眼手术后并发急性肾功能衰竭，临床中较为少见，我们通过对本例患者的病情观察及护理体会到：青光眼患者老年人较多，各脏器功能已有潜在功能不全，使用药物治疗期间，应严密观察药物效果及毒副作用，注意个体差异，特别是静点甘露醇时速度不易太快，剂量不能太大，时间不能太长，随时注意患者肾脏功能，监测每日总尿量，一旦发现患者少尿、水肿、精神欠佳、呕吐、血压改变等肾衰早期体征，立即报告医生，严密观察病情变化，积极抢救，精心护理，使患者转危为安，减少并发症的发生。

作者单位：045000　山西省阳泉矿务局医院五官科

参考文献

　[1]　陈祖基.眼科药物药理.北京：北京人民出版社，1982.259.
　[2]　李德宇，史望华.静注大剂量甘露醇引起急性肾衰.中国药学杂志，1989，24(6)：358.
　[3]　沈红.对静脉滴注甘露醇导致急性肾衰的探讨.中国危重病急救医学，1995，7(1)：45.
　[4]　陶连珊.急性肾功能衰竭多尿期几个重点环节的护理.实用护理杂志，1996，12(1)：12.
　[5]　李富珍.脏器衰竭护理研讨会纪要.实用护理杂志，1990，6(9)：3.