摘要　为探讨血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血的疗效，对8例经多次后鼻孔填塞失败的顽固性鼻出血患者，在荧光屏透视下行超选择血管栓塞术9次，全部栓塞成功，无一例出现严重并发症。表明血管栓塞术是一种安全、有效的止血方法，尤其对年长或伴有其它疾病的顽固性鼻出血患者，在保守治疗失败的情况下，该术式是治疗的最佳选择。同时认为，栓塞血管前行全脑血管造影、找到责任血管是止血成功的关键。排除血管之间的异常交通和变异，提高操作者技术的熟练程度和超选择栓塞是预防严重并发症的必要措施。
　　关键词　鼻出血　血管栓塞术　血管造影术

Angiographic embolization for the treatment
of uncontrollable epistaxis
Xu Hongsheng*　Guo Qigui*　Li Tielin
(*Department of ENT Zhujiang Hospital,the First Military
Medical University,Guangzhou 510282)

　　Abstract　In the treatment of 8 cases of patients with uncontrollable epistaxis,we used the embolization following vascular angiographic localization.They were cured and no any serious complication.Embolization is the safe and effective method of stopping uncontrollable epistaxis and is the best method in the elder patients with other diseases,under the condition of anterior and posterior nasal packing being controversial.It is the key that before embolzation we make angiography to arteries and find the bleeding vessels.The technique of embolization,superselective ambolization and so on are all important measures in the decreasing severe complications.
　　Key words　Epistaxis　Embolization　Angiography

　　发生于鼻腔后部的顽固性鼻出血，是耳鼻咽喉科的急、重症之一。采用后鼻孔填塞和动脉结扎有时难以治愈，且有较多的并发症。随着血管造影栓塞技术在临床的应用，顽固性鼻出血的诊治取得了突破性进展。1993年以来，我们应用血管造影栓塞术，成功地治愈了8例经多次鼻腔填塞止血失败的顽固性鼻出血患者，无一例出现严重并发症。现报告如下。

1　资料与方法
1.1　临床资料
　　8例均为鼻腔后部反复大出血、经2次以上后鼻孔及鼻腔填塞止血失败者。8例经9次血管造影栓塞术治愈。每例住院4～15 d，平均9.5 d。5例 48～69岁伴有高血压或(和)动脉粥样硬化症的患者中，3例栓塞出血侧颌内动脉，2例在作术前准备时因出血暂时停止未发现责任血管，考虑很可能再出血，故栓塞双侧颌内动脉及同侧面动脉；2例32～35岁头部外伤后颈内动脉虹吸段嵌入蝶窦内，形成假性动脉瘤破裂出血者，均1次栓塞瘤体成功。1例28岁鼻咽癌患者经放疗治愈后3年，因再次犁骨坏死出血，行单侧颌内动脉栓塞止血后1周再次出血，第2次再行同侧颌内动脉及面动脉栓塞成功。2例术后有低热和面部不适，1周后消失。8例均无严重并发症发生。
1.2　操作方法
　　患者在不取出鼻腔及后鼻孔填塞物的情况下，按Seldinger插管法，局麻下经右股动脉穿刺，将F5心导管经穿刺针送入股动脉内。在荧光屏透视下导入主动脉弓，上升至颈总动脉，分别行颈内外动脉造影后，寻找责任血管，尽可能靠近远端将造影剂与栓子，按各50%混合后缓慢注入栓塞部位，再造影该血管远端不显影。在不出血时不易确定责任血管，则栓塞双侧颌内动脉及同侧面动脉。栓塞假性动脉瘤(见上)时，将导管经颈内动脉送至动脉裂口处，用特制管芯将可脱气囊经裂口送至瘤体内，再充气、脱囊(勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多)。鼻腔填塞物在栓塞术后1～2 d分次松解、取出。
　　栓子为1～3 mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。操作由同一名专职人员进行。术后常规静脉注射地塞米松5～10 mg。

2　讨论
　　顽固性鼻出血多为颌内动脉鼻支小动脉破裂或Woodruff鼻咽静脉丛破裂引起的鼻腔后部出血；亦有头颅外伤史者，因颈内动脉虹吸段经破损的蝶窦侧壁嵌入蝶窦腔后，形成假性动脉瘤破裂出血流向后鼻孔。对原发性小血管破裂者，部分患者经鼻腔及后鼻孔填塞可治愈，但随着填塞次数的递增，其并发症也随之增加，尤其对老年患者更是难以忍受，而且十分危险。此外，仍有约半数的患者经多次填塞止血无效而需要进一步治疗〔1〕。经上颌窦结扎颌内动脉，疗效虽有所提高，但并发症也较多。Elden〔2〕指出，熟练地应用血管造影、栓塞责任血管的止血方法，是目前诊治顽固性鼻出血最新、最有效、较为安全的措施。其治愈率高达97%，但仍有10%～53%的并发症发生。
　　在顽固性鼻出血的治疗中，血管栓塞术主要用于经后鼻孔填塞失败的患者。Hicks等〔3〕认为，对顽固性鼻出血患者的正确治疗，应循先后鼻孔填塞、再动脉血管结扎、血管造影栓塞术的程序进行，不宜将血管栓塞术作为首选治疗手段。我们体会，血管栓塞术不应限于常规止血无效的病例，对于出血次数多、量大而且危重的患者，特别是老年或伴有其它疾病的患者，在2次正确的后鼻孔填塞仍不能有效止血，且患者经济状况良好、操作者技术熟练的情况下，超选择血管造影栓塞术应是首选的方法，这样既可避免患者因经多次后鼻孔填塞而造成的痛苦，或动脉结扎失败后再次栓塞血管的二次创伤，又能防止因二次手术而增加并发症发生的危险性。当然，颌内动脉结扎也不失为一经济、有效的方法。但因其创伤较大，且只阻断较大的动脉，从而造成因未完全闭塞的血管或血供的改变，或侧支血流形成所致的再次出血。Breda等〔4〕指出失败后仍可行血管造影栓塞治疗，因我们尚无此经验，故不提倡首先行颈外动脉结扎，因失败后，若再行血管造影栓塞治疗，会因导管无法进入颈外动脉分支而使手术无法进行。
　　在栓塞血管前行血管造影，并在出血时找出责任血管是止血成功的关键。本文6例7次均找到责任血管而治愈。从理论上讲，血管栓塞术因阻断了出血部位的末梢血管而达到止血目的，临床上也发现多数鼻腔后部的出血是因一侧颌内动脉的鼻支破裂所致，将其栓塞后止血。但由于鼻腔丰富的侧支循环，颈外动脉各分支交通和变异，或与对侧颈外动脉系统的吻合，在不出血时不能确定责任血管情况下，如果只栓塞一侧颌内动脉，可能达不到止血目的；若同时栓塞同侧面动脉和对侧颌内动脉，止血效果更为可靠。本文2例用此方法止血后未见再出血。临床上重建的供血网络可能会发生再次出血而需行再次栓塞，本组1例梨骨坏死的出血患者，在第1次栓塞颌内动脉止血后1周再次出血，重新血管造影发现，在原出血部位颈外动脉系统又形成了供血网络，故再次栓塞相应血管而止血。对于颈内动脉的假性动脉瘤破裂出血者，可用可脱气囊栓子栓塞瘤体。血管栓塞术不适用于筛动脉的破裂出血。
　　血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血，虽为有效的治疗方法，但要预防并发症的发生。其最常见的并发症为暂时性脑缺血而引发的神经系统症状〔2〕，如肌痛、张口困难和低热等，多因血管痉挛致局部短暂缺血或手术创伤所致，稍加对症处理即可消失或自愈。本文有2例出现类似情况，对症处理1周后痊愈。但严重的并发症如脑梗塞、偏瘫失语和失明也偶见报道，主要是因为血管长期痉挛、栓子经颈内外动脉间的异常交通或从颈外动脉返流入颈内动脉而造成颈内动脉系统的栓塞所致。因此，操作者的技术应熟练、操作时间不要过长(1 h内)；此外，栓塞前应作全脑血管造影、透视下的密切观察，插管的深度尽可能接近出血部位，栓子应缓慢推注，解痉抗凝剂应用合理等。这些均是预防和减少并发症的重要措施。对因动脉粥样硬化所致鼻出血患者行此种治疗时，为避免粥样硬化灶脱落，形成栓子栓塞颈内动脉系统，故操作时更要轻柔，切勿粗暴；进退导管时切勿过快，最好选用管面光滑的新导管，以减少并发症的发生。本文5例患者治疗均未出现严重的并发症，可能与此有关。

参考文献

1　Strulz J,Schumacher M.Uncontrollable epistaxis:Angiographic localization and embolization.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116(6):697
2　Elden I,Montanera W,Terbrugge K,et al.Angiographic embolization for the treatment of epistaxis:A review of 108 cases.Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111(1):44
3　Hicks JN,Vitek G.Transarterial embolization to control pasterior epistaxis.Laryngocope,1987,97(11):1312
4　Breda SD,Persky MS,Weiss M.Embolization in the treatment of epistaxis after failure of internal maxillary artery ligation.Laryngoscope,1989,99(8):809