【摘要】  目的  研究早期护理干预对急性脑卒中后吞咽障碍的康复效果。方法  急性脑卒中后吞咽障碍患者68例，随机分成治疗组和对照组，采用才藤氏吞咽障碍7级评价法分级，并进行吞咽功能康复训练，对照组进行常规护理，康复组进行以吞咽饮食训练为中心的康复护理，分别在入院第一餐前和治疗4周后进行测评。结果  康复治疗组分级明显高于对照组(P<0.05)。结论  对急性脑卒中后吞咽障碍的患者进行早期护理干预有利于提高吞咽功能和生活能力，减少并发症。

    【关键词】  急性脑卒中；吞咽障碍；早期护理干预

     吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症，发生率高达47%。吞咽困难可造成营养成分摄入不足，易出现吸入性肺炎，窒息，同时易引起患者悲观失望的心理，致使自我生存信心下降，影响脑卒中整个治疗过程。必须尽早实施康复介入，改善其吞咽功能，补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，提高生存质量。

    1  对象与方法

    1.1  对象  2003年7月～2005年12月本院首次发病的急性脑卒中后吞咽障碍者68例，均符合全国第四届脑血管会议诊断标准［1］，并经颅脑CT或MRI确诊的急性脑梗死与脑出血患者。按住院顺序随机分为两组，康复组34例，男20例，女14例，年龄33～83岁，平均（61.4 ±10.1）岁；对照组34例，男22例，女12例，年龄38～81岁，平均（61.8 ±10.5）岁。康复组中评价结果是5级12例，4级18例，3级2例，2级2例，平均为（4.18 ±0.72）级；对照组中5级11例，4级19例，3级2例，2级2例，平均为(4.15 ±0.70)级，两组病例在性别、体重、病情程度差异均无显著性（P＞0.05）。

    1． 2  方法

    1．2.1  吞咽能力评价标准  采用才藤氏吞咽障碍7级评价法［2］。7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。

    1．2.2  心理护理  做好心理护理是训练成功的基础和保证。脑卒中发病急，致残率高，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽困难时，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等心理。有效的沟通和良好的护患关系，适时的建康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，积极配合治疗。

    1．2.3  基础训练  对摄食－吞咽障碍的各个部位进行训练可明显增加协调能力。一般安排在饭前，每日３次，每次20min。训练时先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜和舌。（1）口腔操：尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动，逐渐加快速度。唇运动：包括闭唇、噘唇和嘴角上抬。舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可在面颊稍加阻力；（2）发音运动：发音与咽下有关，先利用单音，单字进行训练，让患者从“你，我，他”开始，每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能：（3）咽部冷刺激和空吞咽：使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作。

    1．2.4  摄食训练  （1）体位：视病情而定，取仰卧位45°左右，偏瘫者以枕垫起，能坐起者，取坐直位，头稍向前20°，身体也可倾向健侧30°，使食物由健侧咽部进入食管，防止误咽；（2）食具选择：宜用薄小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部；（3）入口量：先以3～5ml开始，然后酌情增加到1汤匙大小为宜，约15～20ml；（4）食物形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难，选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物，如果冻、蛋羹等，然后过渡到糊状、普食。禁食辣椒、芥末等刺激性食物。

    1．2.5  观察指标  每天记录进食前后呼吸音、呼吸形态、疲劳感及程度，是否存在呛咳、误咽及程度，每次进食所需时间，进食后口腔内残留食物数量，每次进食食量及种类，需帮助病程、体重及吸入性肺炎发生情况。

    1．2.6  疗效判定  用治疗前后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下没有困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。

    1．2.7  统计学方法  采用t检验和χ2检验。

    2  结果

    经过系统康复训练，采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定，结果见表1、2。表1  两组治疗前后才藤氏分级评价对比 表2  才藤氏吞咽障碍疗效判定注：总有效率比较，P<0.05，康复组与对照组相比，差异有显著性

    3  讨论

    吞咽障碍是脑卒中的独立危险因素。康复护理越早越好，系统的训练可明显提高吞咽功能。吴祖舜等报道［3］，脑卒中后的抑郁发生率为25%～60%，焦虑发生率为18.4%，社会、文化、环境等诸多因素都影响患者的康复训练，而康复护理工作量大、持续性强，需要多学科的参与，因此，专业护理人员的培训显得尤为重要。有效的护患沟通是实施健康教育的重要基础，心理护理应贯穿治疗的全过程。临床观察显示，患者愿与医护人员共享进食体验，患者对进食困难的恐惧感消除或有所减轻，显示出心理护理和康复训练需同步进行的重要性。卒中单元的建立使得康复训练更加细化，护理工作者如何更好地协调各方面的关系服务于患者，还有待于进一步探讨。

    【参考文献】

    1  中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经杂志，1996,29（6）：379－380.

    2  汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价.中国康复学杂志，1996,11（11）：38－41.

    3  吴祖舜，高俊风.急性脑卒中后抑郁症附带299例报告.脑与神经杂志，1996,4（4）：220－222.

     作者单位： 524200 广东茂名，茂名市电白县人民医院