药物注射是医护人员的常规操作,如选位或操作不当可引起周围神经损伤,给患者带来痛苦甚至造成残疾,国内外均有报道。我科近20多年来收治此类神经伤74例,经手术治疗,优良率达64.6%。报告如下:

一般资料

1 本组74例中,男53例,女21例,儿童61例,成人13例;年龄1岁2个月至51岁。致伤途径:臀部注射伤62例,穴位封闭致伤6例,肘静脉注射药物渗漏6例。致伤药物:青霉素致伤27例,氨基比林15例,氯霉素6例,10%氯化钙、氨苄青霉素及安痛定各3例,卡那霉素、合霉素、激素类、复方新诺明、50%葡萄糖、葡萄糖酸钙、奎宁、酒精、中药制剂各2例。

2 临床床症状及神经损伤程度

2.1 临床症状:68例为肌肉注射或穴位封闭所致神经伤, 注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约一周后疼痛减轻。但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失,发生于下肢者行走无力,易跌跤。6例静脉注射药物渗漏后当即出现局部红肿、疼痛,肘关节活动受限,手部有运动和感觉障碍,其中1例尚有注射部位皮肤坏死。

2.2 受累神经及神经损伤程度:根据受累神经支配区运动、感觉障碍程度,分为完全损伤、重度损伤、中度损伤和轻度损伤。分度标准如下:

完全损伤:神经功能完全丧失;

重度损伤:部分肌力、感觉降至1级;

中度损伤:神经支配区部分肌力和感觉降至2级;

轻度损伤:神经支配区部分肌力和感觉降为3级

本组完全损伤41例,重度损伤18例,中度损伤15例。

3 讨论

3.1 关于此类神经伤的治疗,不少作者报道非手术治疗可取得较好的效果[1-2],但Clark[3]提出其中只有14%恢复满意。我科治疗此类神经损伤的原则是:对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法, 行理疗、热敷,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,将有助于神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤,则尽早手术探查,做神经松解术。经及时正确处理,多能取得较满意的疗效,本组优良率达64.6%。反之过长时间的保守治疗与观察将不利于神经功能的恢复。

3.2 该类神经伤的原因 主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

3.3 周围神经药物注射伤是一种医源性损伤,是完全可以预防的,应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。

3.3.1 注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、PH值接近中性的药物,不能毫无科学根据地选用刺激性很强的药物作穴位封闭。本组1例腋臭和1例踝关节扭伤后疼痛,因用95%酒精行腋窝部和内踝后作封闭,造成尺神经和胫后神经瘫痪,导致终身残疾。

3.3.2 注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部、上臂部的肌肉注射位置,避开神经及血管。为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向。在做静脉注射时,应勤观察,严防药物渗漏。使用刺激性的药物或给不合作的儿童注射时此点尤为重要。

3.3.3 在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛,应考虑注入神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射。在做穴位注射时,需按穴位注射的要求,选位正确,进针后待等患者有酸、麻、胀感时才注入药物。本组2例网球肘采用醋酸氢化考的松行肘外侧封闭后发生骨间背神经损伤,另一例肩周炎用醋酸氢化考的松痛点封闭时损伤桡神经,均与痛点封闭部位不准确有关,故建议不在接近主要神经干的穴位注射药物。尤其不能注射有刺激性的药物。

例1 男、6岁,因扁桃腺炎高热,在当地卫生所行左臀部肌肉注射氨基比林,当即因剧痛呼叫,随后感左下肢麻木,不能站立,外院诊断为“小儿麻痹症”、“坐骨神经炎”。经用维生素B12、加兰他敏、地塞米松及新斯的明穴位封闭和理疗等治疗无效,4个月后来我科住院。检查半膜肌、半腱肌肌力3级,股二头肌肌力0级,膝部以下各肌群肌力均为0级;左足底、足背及小腿后外侧感觉明显减退,跟腱反射消失。术中见梨状肌下孔处坐骨神经有4.5cm一般广泛粘连,其中有0.5cm一段神经变粗、变硬,作神经内外松解术,术后9天左小腿外侧感觉明显恢复,3月后背屈、跖屈及足内外翻肌力开始恢复。术后8年复查,肌力、出汗功能正常,能跑步、爬树。

例2 男、9岁,因发热呕吐用氯霉素250mg行两侧足三里封闭,右侧在腓骨小头下一寸进针,穴位封闭后两天,即发现右足下垂,不能背屈,足背感觉减退,外院诊断为“右侧腓总神经损伤”。经用维生素B12、加兰他敏、烟酸胎盘组织液、理疗等治疗无效,3个月后来我科手术探查。见腓骨小头外侧腓总神经有粘连,分出的腓深神经及腓浅神经均有3cm变细、变硬,且与周围组织有较致密粘连,行疤痕切除和神经内外松解术。随访3年,除伸拇长肌肌力4级外,其余全部恢复正常。

参 考 文 献

1. 陈秀兰, 等. 物理治疗穴位封闭所致神经损伤9例. 中华理疗杂志 1981; 3:161.

2. Curtiss PH, et al. Sciatic palsy in premature, in fants: an report and follow up study of ten cases. JAMA 1960; 174:1586.

3. Clark WK, et al. Injection injury of the sciatic nerve. Clin Neurosrug 1970; 17:111.

4. 黄耀添, 等. 226例医源性周围神经损伤分析. 中华医学杂志1992; 72(5):273.

西安第四军医大学西京医院骨科 710032