常见护理问题及措施

失血多
1.失血原因
(1)创伤本身可致大量失血。
(2)长时间手术，使出血量增多。
(3)术中止血不彻底，遗留小血管未结扎，可造成术后出血。
(4)缝合血管有张力，术后吻合口崩裂引起出血。
(5)抗凝剂使用不当，造成伤口和全身性出血。
(6)伤口感染，导致吻合口或血管壁溃破出血。这种出血最常见，后果也最严重。常在术后5-7天发生。开始创口出现炎性渗出物，继之有血性液不断地从创口溢出。
2.护理措施 病人失血多，形成低血压，容易使血管吻合口堵塞；同时贫血可导致再植被(指)体缺氧，影响再植肢(指)体成活。所以要积极采取措施，控制出血，并补充血容量。
⑴在观察血压、脉搏的同时，观察局部伤口敷料或石膏外面的渗血情况，发现患肢出血时立即加压包扎或用止血带止血，并迅速通知医生，做好手术探查准备。
⑵使用止血药物。
⑶停止使用抗凝剂。
⑷及时输血、输液以补充血容量。纠正贫血．禁忌使用血管收缩性升压药纠正低血压。
⑸做好病室内空气、用物及地面、墙壁的清洁消毒工作，严格遵守无菌操作原则，大量应用有效抗生素，以预防或控制感染。

再植肢(指)体肿胀
1.引起肿胀的原因 静脉回流不畅、清创不彻底、再植断面血肿形成、创面感染、体位不当、动静脉缝合错误、断离肢体缺氧、淋巴管断裂淋巴回流障碍、断肢失去神经支配等。
2.护理措施
⑴静脉回流不畅引起的肿胀，抬高患肢促使静脉回流；如果肿胀较重、张力较大，可在肢体远侧多部位切开减压。待术后8-9天静脉侧支循环建立后。肿胀可逐渐消退。
⑵检查再植肢(指)有无受压，及时松解过紧的包扎；检查局部有无水疤、血肿、感染等。
⑶缺氧及创伤反应引起的肿胀，沿肢体纵轴切开筋膜减压。配合使用高压氧、能量合剂、人体白蛋白、舒筋活血的中草药等进行治疗，严重时切开指端或指背减压。
⑷淋巴回流受阻所致的肿胀应抬高患肢。一般在术后2～3周，淋巴管自行愈合即随之消退。
⑸神经再生前肌肉丧失主动运动而影响静脉回流时，可引起患肢肿胀。除将伤肢抬高外，应进行手法按摩和被动活动，待神经恢复后肿胀可自行消退。

有发生感染的可能
1.感染的原因 伤口感染是断肢(指)再植的常见并发症。感染大多由于创伤时污染严重，断肢(指)缺血时间过长，清创不彻底，血肿形成等综合性因素造成。
2.护理措施
(1)手术前后进行妥善的包扎：尽量在伤后6个对内清创，将污染的和失去活力的组织彻底清除。早期应用抗生素。
(2)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
(3)对渗出物应常规作细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素。
(4)浅表部位的感染，可拆除部分缝线。保持引流通畅或进行坏死组织的切除。

有血管痉挛的可能
护理措施
1.减少致冷因素
①室温：再植肢（指）术后血管对室温的刺激很敏感，室温过高，皮肤腺体分泌增加，失水过多，血液浓缩而影响微循环；室温过低，容易引起血管痉孪。因此，室内温度应保持在25℃左右，湿度为50～70％。
②局部保温：再植肢（指）局部可用60～l00瓦烤灯局部照射，注意保持灯与照射部位相距40～60厘米的距离。并用无菌巾遮盖于灯头和患肢上，以免引起灼伤，局部照射一般持续7～10天。
2.避免室内刺激性气味的刺激 室内应消除刺激性气味，如室内涂刷墙壁、油漆及烟味等，因这些异味可引起再植肢（指）血管痉挛，尤其是再植肢（指）血管对烟的刺激较敏感。烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，导致痉挛。因此，室内严禁吸烟。
3.肢体制动与体位 术后绝对卧床1～2周，患肢用石膏托固定，小儿则用似飞机状的前后胸壁石膏夹板固定。术后取平卧位，切忌患侧卧位，抬高患肢高于心脏15厘米，既利于动脉供血，又利于静脉回流。
4.静脉输液的护理 输液时，对于低于室温的液体或血液制品可置于37～38℃恒温水浴箱内预热20分钟后再输入体内。同时禁止在患肢血管上进行静脉输液、抽血等操作，以免损伤静脉。
5.解痉止痛 伤肢疼痛可反射性地引起血管痉挛，导致血循环障碍。因此，术后3～5天常规使用止痛药物以缓解伤口疼痛。可从保留的持续硬膜外导管中注入2％利多卡因l0ml十1％普鲁卡因30ml配成的混合液2m1，每3小时1次，连用3～5天，以减轻伤口疼痛和扩张血管。也可使用其他的止痛药物。另外，治疗及护理观察病人时动作轻柔，避免动作过大造成肢体的疼痛。为防止血管痉挛及血栓形成，术后常给予低分子右旋糖酐静滴，肌注罂栗减、妥拉苏林，同时口服潘生丁、阿斯匹林等使血管扩张。但在用药过程中应注意药物的副作用。
6.及时输血、输液，纠正血容量不足。
7.心理护理 病人的心理反应和情绪变化与再植指的成活密切相关。此类伤员多为青壮年突发创伤所致，毫无心理准备，伤后常表现场为悲痛、紫张、焦虑等。另外，术后要求绝对卧床、戒烟、谢绝探视等，易使病人烦躁不安。因此,护理时说话亲切,热情，给予关心、安慰和开导，使之配合治疗，以免情绪过激时造成交感神经兴奋和肾上腺素分泌增加而致血管痉挛，不利于再植指的成活。

有发生血管危象的可能
血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。
1.血管危象的原因 血循环危象分为动、静脉危象，其发生的原因较复杂，可归纳为四种：
①血管本身条件；
②血管清创、吻合及术后处理；
③血液粘滞性增高；
④心理反应及情绪变化。
2.血管危象的表现
⑴动脉危象表现 患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。
⑵静脉危象表现 患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短．脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。
3.护理措施
(1)防止血管痉挛 参考"护理问题4"有关的内容。
(2)一旦出现血管危象的表现，应立即排除血管外压迫因素，如去除敷料、拆除过紧的缝线等，并加强保暖，使用低分子右旋糖酐、妥拉苏林等抗凝、解痉药物，并补充血容量。1小时后如不缓解，应果断进行手术探查。
⑶血循环危象的处理
①静脉危象的处理：静脉危象多见于静脉栓塞,早期可行手术探查。但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可全身应用肝素，指侧小切口或拨甲放血局部滴注小剂量肝等措施，多数效果良好。静浦济素，虽然有一定的疗效，但用药过多导致自发性出血，且每次注射前需测定凝血时间，加重了护理量。病人也感痛苦，因此，最好局部应用小剂量肝素。因小剂量肝素不但有抗凝、解痉的作用，同时能促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集。
②动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌注留粟碱50mg、妥拉苏林25mg并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。

发热
1.常见原因 发热是手术后最常见的症状，术后2～3日内低热常为大型手术的术后吸收热，体温一般在37～38℃之间，持续时间很短，l～2日即恢复正常，并且无任何伴随症状。如果体温较高、波动较大、持续时间较长时，应警惕肺部感染、伤口感染、泌尿系感染等。
2.护理措施：
⑴对病人发热热型认真进行观察，对术后吸收热不需要特殊处理，可向病人解释发热的必然性，以免引起恐慌。
⑵对体温超过38℃的发热，应进行全面认真的检查，如末梢血化验、胸部X线照片、伤口分泌物涂片或培养、血细菌培养、尿液检查等，查清发热原因，对症处理。
⑶术后高热多由感染引起，除全身、局部抗感染治疗外，可应用酒精擦浴、冰袋冷敷等物理降温。
⑷对持续性高热的病人，在积极的全身抗生素、局部对症治疗以外，可小剂量应用肾上腺皮质激素，提高机体适应能力，降低组织代谢率。

疼痛
麻醉作用消失后病人开始感到手术切口疼痛，术后24小时最为剧烈，凡是增加切口张力的动作都会加剧疼痛，如翻身、活动等。2～3日后疼痛明显缓解，在安静不动的状态下可以忍受。疼痛除造成病人痛苦以外，严重者还会引起血管痉挛，因此必须有效解除。 护理措施
⑴手术后固定好患肢，并减少肢体活动，避免伤口污染。
⑵为病人创造安全舒适的环境 病人常出现焦虑、恐惧、消极被动等心里，因此外面与病人交往时态度要热情、友好、自信、举止大方、操作认真熟练，病室环境保持清洁、安静，同时介绍有关情况，如主管医生、责任护士、有关制度、 病室有关设施的使用方法等，使病人增加安全感，减轻焦虑和恐惧等不良心里。
⑶及时解除疼痛 伤口疼痛可以用镇痛药物镇痛，用药前须注意观察疼痛的性质、引起的原因，必须排除因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛。一般可口服去痛片、肌肉注射强痛定等即能镇痛。疼痛较剧烈者须用度冷丁、吗啡类镇痛剂。使用时可配合使用镇静剂，能延长镇痛效果。切不可因为疼痛是手术后必然的生理病理现象及惧怕药物成瘾性而忽视术后疼痛的护理，使病人痛苦。

尿潴留发生的可能
1.原因 全身麻醉后排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿或因病室人多等都会造成术后尿潴留。尿潴留又是引起尿路感染的主要原因，因此要积极处理。
2.护理措施
⑴术后6小时后如仍无排尿．应及时检查，在病人下腹部膀胱区叩诊，如确定尿潴留后要及时处理。
⑵精神紧张、焦虑不安会使尿道括约肌痉挛。因此首先须安定病人情绪，应用镇痛剂解除伤口疼痛，疏散室内多余人员，
⑶利用流水声诱导病人排尿。
⑷针刺足三里、关元、中极等穴位。也可在下腹部膀胱区热敷，或肌肉注射胺甲酰胆碱。
⑸如采取以上措施均无效时，必须及时导尿，并根据情况留置导尿管1～2日，以利于膀肮肌肉的恢复。

有发生褥疮的可能
护理措施
⑴保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，使病人舒适。
⑵将骨隆突受压部位衬垫气圈气垫、棉圈棉垫等，以减轻局部组织长期受压。
⑶间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。卧床病人翻身是最简单而有效的解除压力的方法。
⑷注意防止摩擦力和剪切力。摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止病人身体滑动。平卧位如需抬高床头，一般不高于30。如果为病人更换床单、内衣时，一定要抬起病人躯体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。
⑸注意皮肤的保护 皮肤角质层是人体保护层，保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。
①注意皮肤清洁及干燥，每日用温水清洁皮肤2次。
②对皮肤易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟部)可用爽身粉或滑石粉，也可在皮肤表面涂抹凡士林软膏，以保护、润滑皮肤。但严禁在破溃的皮肤上涂抹。 ③皮肤一旦擦伤，受汗、尿、粪或渗出液的浸渍，极易发生褥疮，因此应积极处理，促进愈合。
⑹正确施用按摩
①病人变换体位后，对受压部位按摩，以改善该部位血液循环，促进静脉回流，能起到预防褥疮的作用。并可配合应用50％酒精或红花油按摩，以提高疗效。
②对因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。因为皮肤受压后一旦持续发红，则表明软组织已受损伤，此时如果按摩将导致更严重的创伤。

有发生便秘的可能
原因　
　 病人术后卧床而活动减少，肠蠕动缓慢，极易引起便秘。
护理措施
⑴术后恢复饮食后注意保证足够饮水量，注意饮食搭配，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。
⑵养成定时排便习惯，术后3天以上不排便者应及时处理，以免引起便秘。
⑶对长期卧床病人可一日数次按摩腹部，按摩呈顺时针方向，促进肠管蠕动。
⑷对有便秘倾向的病人可口服适量的蜂蜜。必要时可每隔数日服润肠片以通便。润肠药物不能长期服用，否则可引起药物依赖，造成顽固性便秘。
⑸便秘病人排便困难时，可让其停止排便。安定情绪，用肥皂水或开塞露灌肠，灌肠十余分钟后再行排便。排便前也可用毛巾热敷肛门，以解除肛门括约肌痉挛。

有发生肺部感染的可能
护理措施
1.重视一般预防措施的落实
①注意保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。
②口腔护理是预防、控制感染的基础操作之一。通过口腔护理，能使常见寄生菌减少到最低限度，并能防止口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。
③注意病房温湿度，防止因空气干燥而致痰液粘稠。
④进行深呼吸训练 方法很多，临床常用的有吹气球训练和吹气泡训练。后者的方法是：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，嘱患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强厢肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。
⑤加强基础护理和支持治疗。
2.保持呼吸道通畅
①鼓励病人有效地咳嗽及咳痰：咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防卫动作。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效咳嗽。其方法是：嘱病人深吸气，在呼气约2／3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。如病人无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽；或用双手压迫病人上腹部或下腹部，以加强膈肌反弹的力量，协助病人咳嗽咳痰。
②协助病人有效咳嗽，变换体位，用手掌拍击病人胸背部帮助咳嗽。
③痰不易咳出时，可口服必嗽平、氯化胺等祛痰药，或行超声雾化吸入，使痰液稀释薄，易于咳出。但要注意超声雾化器的使用和消毒。病人使用后均应清洁、消毒雾化罐、螺旋管、含嘴或面罩。
3.全身感染时，应给予抗生素全身治疗。

有泌尿系感染的可能
护理措施
⑴保持局部清洁 注意尿道口的清洁消毒，可减少泌尿系感染的机会。男病人

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