浙江宁波           夏翠华       陈婷芬

摘要：护理专业出现的潜在和间接地社会地位、社会价值的逆向变化、护理人才流失、护理人力资源浪费与利用不足、高素质护理人才与学科带头人短缺等已成为我国护理专业发展的“瓶颈”。我国社会自然与社会经济的发展、医疗卫生事业的改革与发展、以及加入WTO后，我国医疗市场面临的竞争升级——国际化竞争等等，均迫切地需要具有与之相适应的护理事业作为基础和保证之一。重视和推动护理事业的发展以成为管理工作的当务之急。根据对护理专业内、外环境变化发展的历程回顾与瞻望，以及对护理专业当前出现的发展困境的原因分析认为：现行的在计划经济时期发挥了良好积极作用的护理管理体制，已不能适应目前的市场经济的运行机制，不能够满足卫生、护理事业发展的需要，以及不能够满足社会发展对护理工作的需求。对护理管理体制、护理体系的组织结构与功能进行改革、调整与补充，扩大护理管理效能，已迫在眉睫。研究认：一、改革护理管理体制；二、重新构架护理体系的组织结构、对护理人力资源采取社会化管理、加强对护理资源的市场化配置与利用；三、建立和完善护理法规——建立《护理业法》，以规范护理市场及护理活动的各项秩序；四、建立全国护理统一大市场，并加速护理管理的信息化和网络化建设，开发建立《护理人力资源管理系统》和《护理人力资源综合服务网》向社会提供护理资源的各项综合性服务与管理等四项措施是推动并保证我国护理事业可持续发展的重要良策。

关键词：护理管理  管理体制              市场经济  发展困境 对策

管理,在本质上就是一种变革活动。护理管理也不例外，护理管理的基本特征之一就是：护理管理的变革性。护理管理活动中的各种组成要素不断在变化，护理管理系统内、外部的环境也在不断地变化。护理管理工作，根据护理系统内、外部条件的变化而进行不断的变革，具有发展的必然性和客观性。我们就正处在这样的一个关头。当我们跨进21世纪的时候，我国护理专业的内外环境发生了深刻而剧烈地变化。本文，笔者将就护理内、外环境中发生的种种变化，以及目前护理专业可持续发展所面临的各种困境，来分析产生如此困境的原因，从而，研究解决问题的有关对策。

一、环境的变化与发展
（一）外环境的变化与发展
1．国内外政治与经济形势发生了深刻而剧烈的变化，并仍在继续变化着（1）国际政治气氛缓和,由对抗转变为对话，相互沟通与了解。（2）经济合作进一步深化，共同发展与繁荣，全球经济一体化进程不断加速。（3）在我国，党和政府的工作中心转移到经济建设上来，并实行了经济体制的改革；由“计划经济”转向“市场经济”，改革的深度和广度正不断加深加大。（4）我国于2001年11月11日正式加入了WTO，并将向国际开放医疗市场。

2．世界文化，科技的发展推动了医学事业的发展  （1）在医学理论上，医学模式由“生物医学模式”转变为“生物—心理—社会医学模式”。（2）护理学在理论上同样产生了重大突破   出现了护理学理论丛林现象，众多的护理学模式和学说被创立，并相互补充和不断完善。“整体护理”理论和“护理程序”这一科学的护理工作方法，在临床实践中被广为推广和运用。（3）高科技医疗技术和方法不断创新发展与推广，如：各种器官移植术、基因技术、急救技术，新的消毒法、远程医疗等等。

3我国社会自然的发展，社会人口老龄化程度不断增加   2000年我国60岁以上老年人口比例为10.18%，到2040年即进入老年型社会，老年人口为3.74亿，占人口总数24.48%。随着社会经济的发展，生活水平的提高，人口死亡率逐步下降，期望寿命延长，人口老龄化程度将越来越突出。养老、安老逐渐成为家庭和社会共同的负担。

因此，有学者预言：在21世纪的中国，如果护理业不能够得到很好地重视和发展，将势必影响到中国经济的增长，甚至政府的形象。

4我国社会经济的发展，个人收入增加并出现明显差距   不同收入水平的个人/家庭则对医疗、护理服务产生不同的消费需求。中、高收入的个人/家庭将对医疗、护理服务产生较高的质量需求，他们不仅需要提供恢复生理健康的医疗性卫生服务，而且更注重能够同时提供心理健康的恢复与维护，以及卫生健康保健性服务。而低收入的个人/家庭则仍满足于恢复生理健康的疾病治疗性服务。

5由“计划经济”到“市场经济” 的体制改革不断深入（1）招生教育与毕业生分配制度的改革。（2）劳动就业与人事制度的改革。（3）社会保障制度的建立与保障体系的不断完善。（4）医疗卫生改革与发展，使卫生服务由医院内扩展到医院外；由单纯的医疗性服务扩大为主动指导健康人群，建立文明、健康、科学的生活方式为内容的卫生保健性服务,社区卫生工作正蓬勃发展。医疗单位也由单一所有制形式的社会福利性卫生机构发展为营利性与非营利性，且具有多种所有制（公立、私立、公私合营、合资股份制、外资医疗等等）形式的医疗市场中的竞争主体。医疗市场也将由国内市场扩大为国际市场。

上述外环境的发展变化，使社会对护理服务不仅存在需求量的上升，而且，对护理服务质的需求正呈“多元化”、“高品质化”发展。

（二）内环境的变化与发展
1．护理队伍不断扩大   我国护理队伍已发展为具有128万多人的队伍。

2．护理有完善的教育体系

（1）护理教育已形成了多渠道、多层次的教育体制   1950年在全国第一届卫生工作会议上将护理教育列为中级专业教育；1984年教育部召开高等护理教育会议，决定在全国高等医学院校增设护理专业及专修班，恢复了高等护理教育。1998年北京医科大学开始招收护理硕士研究生。我国护理教育体制已逐步转入正轨。

（2）教育体制进一步完善，出现多层次，多元化护理教育体系，以高等护理教育为主流的大专、本科、硕士、博士及博士后的护理教育将不断地完善和提高。护理课程设置中更体现对人的关注——身、心整体上的护理。

（3）护理专业继续教育的形式与内容丰富，护理继续教育正以不同的形式进行着，对培养、提高在职护士的素质起到了很大的作用。通过继续教育，培养提高了护理人员的教学、科研和管理水平。

3．护理服务领域扩大   由医院内的协助医疗性护理服务，扩大到医院外的以健康为中心、以人为对象、以家庭为单位的社区保健性护理服务。

4．护士为人类服务的内容发生变化   从疾病护理演变为对人的身、心整体上的护理。

5．护士为人类服务的角色多样化   护士由照顾者、帮助者、服务者到决策者、计划者、沟通者、管理者、协调者、教育者和健康者、咨询者、促进康复者、代言人或保护者、研究者、著作者、及权威者。

6．护士自我实现的心理需求上升   随着护理事业的发展、护理人员文化程度的提高，护士受教育程度不断提高、知识面不断拓宽护理人员自我实现的愿望将大为增加，希望在护理岗位上，能够实现自己应有的人生价值和理想，并希望得到社会的承认和尊重。

7．护理管理的发展   建立了医院内的护理“垂直”指挥系统；建立健全了医院内的护理管理制度和护理质量标准。护士执业注册制度、护士继续教育制度……等等。

由于上述环境的变化，使得在计划经济时期发挥了良好积极作用的现行的护理管理体制、护理体系的组织结构和功能，已经不能够满足护理事业持续发展的需要，并使护理事业的发展陷入困境：

二、困境
1．护理服务供需矛盾突出并加深

社会自然、经济、文化的发展，使得社会对护理服务的需求，在质与量两个方面均呈明显的上升趋势.而在这种需求尚未得到满足的情况下，社会另一方面，却表现出护理人力资源过剩和护理服务/劳务价格相对贬值的种种迹象：（1）护理毕业生就业难。（2）廉价护理人力资源市场活跃。（3）相当数量的护理专业毕业生，被其它商业服务性行业所利用，成为其攥取高额私有资本利润的廉价劳动力。（4）医疗事业单位内部的改革中，普遍对护理实行“紧缩性政策”：缩编降酬、减员增效等。（5）护士执业受教育成本上升、护士素质提高、护理质量要求不断提高，但护理服务价格低廉，甚至免费。

2．整体护理的持续发展缺乏后劲（1）在全国性医疗事业单位和部队医院的人事与劳动分配制度的改革中，普遍对护理采取“紧缩性政策”：缩编降酬、减员增效、落聘转岗、使用廉价临时聘用护士等。（2）被落聘下来的中、高级职称护理人员/原护理管理者，绝大部分存在着难以找到合适岗位、不知何去何从的心理压力。（3）临床护理人员的知识、经验和技能结构、护理岗位的设置存在着不能满足开展“整体护理 ”工作的需要，整体护理及社区护理的“黄金资源”被浪费。（4）据王伶莉对江苏省29所医院护理人员情况调查的现状分析显示：护理人员从事非护理工作岗位的增多。29所医院的不完全统计56个不同的岗位均有护理人员约1305人，其中，副主任护师21人，主管护师644人，护师584人，护士56人。护理人员改行完全脱离护理工作的约有402人，而临床护理人员的职称、学历层次均偏低。

3．社会价值与地位逆向趋势（1）护理人员执业成本上升，文化素质提高但受社会重视程度难以让人乐观，而护理劳务报酬存在相对下降趋势。护理服务价格低廉，甚至免费。护士收入与同行业的其他专业人员产生明显收入差异。（2）医疗单位对护理人才的培养投资明显低于医疗，社会也同样处于重“医”轻“护”的意识与行为状态。（3）护理廉价劳务市场活跃，而护士合法权益（继续教育、最低收入保证、社会保障等）的保护仍存在一定困难。（4）上述情况，在今天的私营或股份制盈利性医疗机构更为突出，据了解：在经济不发达地区，临时护士的月收入为150元左右，在部分经济发达地区，一个临时护士的月收入为400—500元左右，这与当地政府为护士规定的1100元为护士最底收入的标准相差甚远。甚至新毕业的护士为了将来能够获得岗位，而长期为一些医疗单位提供无报酬的护理义务服务。

4．护理服务领域的拓展步履艰难（1）护理组织系统不健全：缺乏社区护理业务管理组织、缺乏流动护理人力资源管理组织，更重要的是：缺乏具有经营权和经济决策权的护理管理组织，因为受“计划经济”时期的习惯性做法的影响，社会卫生资源仍被医疗所完全垄断，护理和医疗这两个专业始终未能做到作为卫生服务领域两个相对独立的主体，在不同的范围内，发挥各自的专业特长，竞争性地为社会提供不同的卫生服务。而护理始终作为医疗的附属，专业特长和主动性始终难以充分发挥。（2）经费来源不足：一是预防保健经费拨款不足；二是现有的护理管理组织无卫生经费支配权（3）居民保健意识，生活水平参差不齐，社会对护理专业缺乏全面了解，居民保健服务消费需求需要引导。（4）高素质护理人才及学科带头人短缺，知识领域局限，“外向型”护理人才缺乏。

5．护理被动，从属地位稳固（1）在医院内的医疗护理中，以配合医疗协助医生而被动地从事打针、发药等为主要工作内容。（2）在现有的社区卫生工作中，护理专业仍作为医疗的附属，而仍以被动的地位配合医生开展工作，从事挂号、收费、打针、发药等事务，无法做到积极主动地开展工作、拓展业务。（3）政府卫生经费资源的绝大部分，始终被医疗机构所支配和占用，而用于预防保健的经费份额不足。

6．人力资源有效利用不足（1）护理专业毕业生就业率下降。（2）其它商业性服务行业瞄准了廉价护理人力资源市场，并招聘护理人员从业。（3）护理专业人才落聘转岗或改行，社区护理、整体护理的“黄金资源”被浪费。（4）在“整体护理”的推广实施当中，发展相当不平衡。人力不足和掌握的程度不一，在不同程度上存在着只重形式，而不注重实际效果的现象。这一方面不仅造成了护理人力、财力、物力的浪费，另一方面也造成了护理人员不胜重负的身心压力和精神困惑甚至产生厌倦感。（5）医疗单位的人事改革中，竞争范围局限、压力大，导致不公平竞争，使护理资源的配置、利用难以通过竞争达到合理化。甚至产生恶性循环。

7．护理队伍稳定性下降，护理人才流失

据孙月芬等随机对33所军队医院的241名临床护士进行的《护士流失的职业心理原因调查分析》显示：“身心疲劳”、“缺乏理解和尊重”、“事业无发展前途”、“职业满意度降低”、“再择业倾向大”。

三、原因分析

1．护理体系管理组织及组织结构不健全

有健全的医院内医疗性护理业务管理组织，缺乏健全的社区卫生保健性护理业务管理组织；未根据市场经济体制运行机制以及国家、地区、单位等人事制度改革的需要，建立起专门的护理人力资源社会化管理组织来对护理人力资源进行社会化管理，使得原本有限的护理人力资源的进一步合理配置和有效利用仍然受到限制；无流动护士（待岗、主动休岗、专门从事特聘护理服务等）管理机构；

2．护理管理组织权限不足

现有的护理管理组织（护理行政组织、护理业务组织）均依附于医疗，无独立的经营权、经济决策权和人事权，这使得护理管理组织，对护理业务领域的拓展、护理资源的合理配置和有效利用产生极大的困难和被动，并仍旧要依赖政府，而市场经济条件下，政府将逐步不在保留这项职能。

现有的护理管理组织对护士的业务管理，在很大程度上只能做到知识的高输入，而难以做到能力和效力的高输出。护士的创造力和能动性难能得到很好发挥和调动。

3.3．护理资源配置尚未形成市场化

护理资源的市场化配置是提高护理资源合理配置的有效途径。通过护理资源的市场化配置，使护理专业的发展，能够实现遵循市场的价值规律，适应供求关系的变化，并通过价格杠杆和竞争机制，将相应的护理人力资源配置到相应的护理岗位或环节中去。并给护理专业成员以压力和动力。护理人员平等就业，公平竞争，优胜劣汰，使护理人员在市场竞争压力和自身利益动力的推动下，开拓进取，永不满足现状。

4．4．护理管理机制落后

（1）护理行政管理组织职能尚未转变   仍存在行政

命令或行政干预的管理方式。护理行政管理还未能做到由护理体系的有关护理管理组织，依据国家/地方政府卫生护理行政部门制定并颁布的护理宏观调控性政策和法规来对护理业进行管理和控制；以及使护理人员能够按照政策和法规对个人的合法权益进行依法保护。

（2）护理业务管理组织职能   繁杂、沉重、重复、方法落后，有些流于形式而造成护理人力、财力、物力的浪费，护理管理效力和效益低下。

综述上述原因分析认为：现有的护理管理体制和机制与市场经济条件下护理专业发展的要求不相适应：护理资源配置尚未形成市场化/市场化不足、护理管理机制落后；护理体系的组织结构不健全及其功能不能满足卫生及护理事业快速发展的需要；是制约现代护理事业持续发展的重要因素。同时护理临床实践的发展与护理理论的快速发展所存在的距离也同样是影响护理专业发展和未被社会很好重视的不可忽视的因素。

四、对策建议
（一）遵循社会主义市场经济理论，进行现代护理管理体制的创新与管理机制的转换；（二）根据卫生与护理事业发展的要求，重新构架护理体系的组织结构；按照市场经济的运行机制，赋予护理管理组织的权限以新内容；（三）为维护护理市场的各项竞争秩序和对护理资源的合理、有效地利用，建立《护理业法》对护理业各方（护士、护理管理组织和机构、管理者、用人单位、个人/家庭、团体等）的权利、义务、奖励与罚则等进行较为具体地规范与规定，将在市场经济条件下，对护理的管理工作纳入系统化、科学化、规范化、法制化管理轨道。保证我国护理事业持续、稳定地向前发展；（四）为提高护理管理效力与效能，更好的地、更科学地对护理资源进行管理、开发与利用，要加速信息技术与网络技术在护理管理中的应用......。

1．对护理体系组织结构进行调整

（1）在现有护理业务管理的医院内“垂直”指挥系统的基础上，为加快卫生及护理事业发展的需要，增设社区护理业务管理组织及“垂直”指挥系统，发挥护理专业在社区卫生工作中应有的作用，开展社区护理研究和社区护理管理研究，发展社区护理事业。

（2）建立‘护理人力资源社会化管理组织’，实现管理与服务两大功能，并将‘社会化护理人力资源管理组织’作为实施护理组织管理的核心，取代目前的以医院内护理部作为护理实施组织管理的核心地位，以适应护理人力资源社会化发展的需要，扩大护理实施组织管理的功能。

（3）‘社会化护理人力资源管理组织’作为具备独立法人资格的经济组织，拥有经营权，经济决策权，进行自主经营，自我决策，以便更好地拓展护理服务领域，发挥护理专业在现代卫生领域里应有的社会功能。

（4）设立流动护士（暂无岗位的护士）站，作为流动护士业务管理组织。

（5）建立护理体系的护理行政组织——‘护士协会’，进行行业自侓、护士合法权益维护等。

（6）护理体系的组织结构由“垂直”模式转向“矩阵”模式，以实现强大的护理管理效能，并在护理资源的市场配置过程中发挥良好的积极作用

2．护理管理体制的创新

（1）按照社会主义市场经济的要求，建立具有独立法人资格的护理管理组织机构，对护理人力资源实行社会化统一管理。对护理资源实行市场化配置，通过市场机制促进护理资源的合理配置和有效利用。

（2）社会化护理管理组织，为护理人员的就业与在就业、以及用人单位、个人和家庭的护理用人与用工等等，提供多方面的管理与服务，并严格执行规定。护士可以根据自身利益和个人发展需要进行自我管理和选择。

（3）按照护理人力资源社会化管理的要求，建立护理业管理与管理监督机制。使护理管理组织、管理者、护士、用人单位、个人/家庭、社会团体等，按照制度和法规自觉地遵照执行。

3．护理法制化建设与管理

护理立法始于20世纪初。1921年荷兰颁布了护理法。1947年国际护士会发表了一系列有关护理立法的专著。1953年WHO发表了第一份有关护理立法的研究报告。1968年国际护士会特别成立了专家委员会，制定了护理立法史上划时代的文件—“系统制定护理法规的参考指导大纲”。1994年1月1日《中华人民共和国护士管理办法》开始施行。

随着我国经济体制改革和卫生体制的改革的不断深入、以及加入WTO后医疗市场的国际化趋势，我国现有的护理法规仍不能满足发展的需要。按照护理资源社会化发展，市场化配置的要求，建立一部我国的护理法律专著《护理业法》，以维护护理市场中的各项竞争秩序、保护护理市场中各独立主体（护理人员、护理组织、用人单位、个人和家庭、社会团体等）的利益，保证护理事业持续、稳定地发展。

4．加速现代护理管理的信息化、网络化建设

（1）建立护理人力资源综合服务网

通过‘护理人力资源综合服务网’，对护理人力资源进行现代网络化、科学规范化、统一社会化地管理与服务，形成全国护理统一大市场，为护理资源的市场化配置提供良好服务与管理，扩大护理管理效能。同时让护士、让护理、以及护理管理走进网络时代。

（2）建立护理人力资源社会化管理系统。

通过该系统对护理人力资源实行社会化、统一化管理。同时，规范护理人力资源市场的竞争秩序和护理业的用人制度，并对护士进行生涯规划，使护理人员在市场的竞争压力和市场的利益动力的推动下，永不满足现状、不断开拓进取。同时，使护理资源（人、财、物）达到优化配置。

   综上所述，现时社会环境条件下，护理管理体制不完善，护理体系的组织结构不健全等，是造成当前护理专业发展困境、影响护理专业持续发展的重要因素；根据市场经济条件下，各项体制与制度改革的运行机制，以及根据卫生与护理事业发展的需要，建立健全护理管理组织、完善护理管理体制是促进护理事业发展、满足社会发展对护理专业的“多元化”与“高品质化” 需求的一项良策 。

参考文献

⒈孙月芬等.护士流失的职业心理原因调查分析及对策.中华护理杂志，2001,36(2):92-94.

⒉王玲莉.江苏省29所医院护理人员情况调查的现状分析及对策.实用护理杂志，2001,17(1):59-60.

⒊郭清.社区服务理论与实践.广州：暨南大学出版社，2000.4-5.

作者简介：  夏翠华，女，生于1963年6月 ,安徽人；专业领域：护理大专、经济管理；学历：本科,；职称：主管护师；现工作单位：浙江省宁波市龙赛医院；邮政编码：315200；社会兼职：中国管理科学研究院人文研究所特聘研究员；市级优秀护士；1994年撰写的《青霉素过敏反应及过敏试研究近况》一文，发表于《中华护理杂志》1994年第11期，同时被《中国药学文摘》摘引收藏、被编入《中国医药卫生学术文库》；2001提出的前瞻性研究课题《现代护理人力资源管理与开发、利用》获得镇海区科委批准并拨款资助，于2002年完成研究，并撰写了《当代我国护理专业发展的困境与对策》研究论文，该文被推荐参加了2002年“中国科协年会”，并在大会进行了学术报告 。2002年11月获得“新时期改革发展与社会实践优秀论文”一等奖 ；2003年1月获得“理论创新与区域经济发展战略”学术研讨优秀论文特等奖; “首届全国人文社会科学优秀文献”一等奖。