对责任护士的训练

一、护理查房记录内容

责任护士的报告：

1）病人的基本情况：姓名、床号、诊断、手术名称及术后时间。

2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

3）病人现存的护理问题、重要的护理措施、仍然存在需要进一步解决的护理问题。

4）病人的不适主诉及对护理希望及要求。

5）主查人提出的问题及讨论的重要信息。

6）责任护士，参加查房人员讨论的重要信息。

7）主查人分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻性指导。

二、责任护士报告病情的程序；

1.病人基本情况

2.医学诊断

3.既往史、现病史

4.饮食、睡眠及排泄

5.目前阳性体征及阳性辅助检查指标

6.护理问题、护理措施、护理效果。(专科护理要点)

7.主要用药

8.常见并发症预防

9.有针对性康复指导。

三、对于病例报告的内容

1、病人的身份证明（基本情况）：

包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。姓名的作用，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。

2 、医学诊断及现病史

在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适 主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。

3、既往史：

重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗死的病人，有否糖尿病，吸烟史。相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。

4、药物史

重要的是了解病人的药物史，及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人的治疗用药。

5、社会史

在这一部分中，重要的是了解病人的社会信息，如吸烟史，饮酒，吸毒，婚姻状况作为病人的责任护士，应了解，以便于更好的护理病人，也可以从医生的病例中了解，对于还不够全面的信息再到病人床前了解，不要与医生重复，以免过多的打扰病人。

6、病人自己的陈述（主诉）

在了解病人的不适症状、护理措施的效果时、应倾听病人的诉说，病人的自述应用病人的自己的语言描述。许多重要的信息是病人提供的。

7、饮食、睡眠、排泄

     病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应关心了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人饮食喜好。睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒。排泄的次数及性质。

8、目前的阳性体征阳性检验指标

对于病人的阳性体征，在报告病例时应介绍给查房者，包括生命体征，机体的改变，化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。为了节约时间，只需要报告病人的阳性情况，不必一一汇报。

9、主要用药及目的

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